医保监管关口前移到开方环节：白泽灵瑞做医院端风控

2026年9月29日，在成都科创生态岛举办的“科创天府·智汇蓉城”人工智能产业专场路演上，白泽灵瑞作为六个登台项目之一，向四川省科创投、天府资本等十余家投资机构介绍了其医保支付方向的产品与落地情况。川观新闻、红星新闻等媒体在报道中将其概括为“深耕医保支付方式改革”。项目背后的四川白泽灵瑞信息科技有限责任公司成立于2023年8月，以大模型、知识图谱与智能风控引擎为核心，为医院提供DIP/DRG 2.0运营、医保基金监管与反欺诈、临床路径管理等软件系统，目前正在推进新一轮融资。

支付改革2.0：医院端的新考题

医保支付方式改革正在把医院推入一组新考题。按病组（DRG）和病种分值（DIP）支付方式对疾病诊疗进行分组或折算分值、“打包”付费，按照国家医保局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，到2025年底，DRG/DIP支付方式要覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构；截至2023年底，全国超九成统筹地区已开展这项改革。2024年7月，国家医保局印发2.0版分组方案，DRG核心分组增至409组，DIP核心病种调整为9520组，并要求已开展改革的统筹地区在2024年底前完成切换准备——分组逻辑的迭代，意味着医院需要重新校准成本测算、病种结构与绩效口径。另一重压力来自监管：2025年10月，国家医保局发文明确将医保端智能监管规则向医院端延伸，监管关口前移到医生开方环节；据第一财经报道，截至2026年6月30日，全国定点医药机构事前提醒系统接入率已达71%，其中三级医疗机构达92%，2026年上半年事前提醒预警5605万人次、涉及金额129亿元。国家医保局2025年版智能监管规则库、知识库已收录88类监管规则、24.7万条知识点，全部对应医保编码，可供医保部门与定点医药机构直接部署。对医院而言，疑点数据回溯、违规风险拦截与飞行检查应对，正在成为医保办的日常负担。这也构成了白泽灵瑞的产品切入点。

从分组测算到事前风控

白泽灵瑞的方案围绕“支付改革、基金安全、诊疗规范”三条线展开。在DIP/DRG运营侧，其系统提供实时分组预测与点数模拟，支持院级、科级、医生级运营看板，并对结构性亏损病种与过度盈利病种做智能识别，结合病例组合指数（CMI）与效率指数为绩效分配提供依据；在基金监管侧，产品按事前、事中、事后三段布局，在医生工作站内实时提醒违规风险，院内风控看板监测在院病人情况，事后则做违规案件闭环管理与责任追溯，AI规则引擎与异常模式识别承担规则命中的主体工作；临床路径方向，系统基于真实病种轨迹自动挖掘路径，识别路径偏离与过度检查用药。据其官网信息，系统对接HIS、电子病历与医保结算清单等多源数据，经标准化与脱敏处理后沉淀为医保知识图谱，由大模型与规则引擎结合输出可解释、可追溯的决策结果。两项公开发明的发明专利可佐证其技术方向：2025年11月公开的“基于收费明细的DRG/DIP病组识别方法、系统和存储介质”，以及同年12月公开的“一种基于多模态深度学习与注意力机制的诊疗路径项目智能预测系统及方法”；公司还备案了“DIP和DRG智能分析助手”小程序。

一家三甲医院与一家县医院的验证

公开信息中，白泽灵瑞的落地案例覆盖了从三甲医院到县级医院的两类客户。其官网披露的合作医院为国药东风总医院——这家位于湖北十堰的三甲医院是国药集团医疗健康服务网络的成员，白泽灵瑞与其围绕支付改革共建：建立院级、科级DIP运营看板与盈亏透视，上线“病例分组小助手”与“结构性亏损识别”功能，并联动绩效办形成“指标—责任—改进”闭环。采购结果公告与企查查信息显示，2025年9月，湖北郧西县中医医院DIP精细化管理系统项目由白泽灵瑞以18.5万元成交；2026年2月，…司参与了成都市第七人民医院医院疾病管理智能分析及评估系统维保服务采购项目的投标，此前还进入过四川人社文献库建设采购项目的中标候选名单。团队方面，据其官网介绍，负责公司战略与产品规划的核心成员拥有三级医疗机构临床10年以上、医保分组方案与政策制定6年以上、医疗信息化6年以上的复合背景，并称参与了多个医保改革方案的制定；临床专家智库由三甲医院副主任医师以上人员组成。从试点科室到全院推广、配套运营辅导与绩效机制设计，是其公开的落地方法论。

微型团队与窗口期

工商信息显示，四川白泽灵瑞信息科技有限责任公司成立于2023年8月16日，注册于成都市武侯区，法定代表人为王琴，注册资本27.5万元（2026年8月由50万元减资至27.5万元），2025年参保人数为4人，现为自然人独资企业。这是一家典型的微型创业公司：产品已进入医院付费采购环节，但公开可查的中标金额尚小，医疗信息化厂商与专业病案企业在DRG/DIP工具领域也已有多年的客户与渠道积累。政策走向是这家公司的机会所在——国家医保局提出力争“十五五”期间实现定点医药机构事前提醒全覆盖，监管规则向医院端延伸意味着医院端合规与运营工具的需求会持续释放；其官网亦公开招募“下一家标杆医院”，进入2.0试点与共建计划。目前，白泽灵瑞已启动新一轮融资。从湖北到四川的案例能否复制为跨区域的规模订单、微型团队能否支撑多院交付，是判断这家公司下一步的两个观察点。