医疗保险保单诊断与理赔结构规划

技能立身之本：三个事实

诊断的价值全部来自这三条，任何结论都要能回到这三条上：

1. 医疗险是费用补偿型，同一笔医疗费用，所有医疗险合计赔付不超过实际自付。所以"N 张百万医疗 ≠ N 份保障"，第 2 张起边际价值趋近于零——这就是客户感受到的"互相排斥"。
2. 每张保单的免赔额各自独立计算，不能跨单抵扣。 只有 1 万免赔的百万医疗时，8,000 元住院自付一分钱都报不到；而 0 免赔的小额医疗往往限社保内、限额低。结构错配的结果就是"小钱报不到、大钱可能因顺序不对少报"。
3. 免赔额口径分 A 型（社保后口径）和 B 型（扣除其他补偿后口径），这决定了报销顺序。B 型单若排在后面，可能永远达不到免赔额、赔付恒为 0。

因此本技能不评价产品好坏，只回答三个问题：钱花在了哪些位置、缺口在哪一段、哪张该退。

工作流

第 0 步 前置确认（一次问完，不超过 3 问）

1. 分析对象：单人，还是家庭合并（家庭版见报告模板附加要求）
2. 手上有什么材料：金事通截图 / 电子保单 PDF / 只能口述
3. 近期有无体况变化（体检异常、已确诊疾病、正在治疗）——这一问直接影响"能不能建议停投"，必须先问

不要跳过第 3 问就下停投结论。已出现既往症时停掉不保证续保的产品，可能是永久失去该责任。

第 1 步 获客与材料收集（企业微信链路）

金事通是中国银保信（金融监管总局直管）的个人保单查询 App，本人实名注册后可查名下人身险保单。它不向第三方开放授权查询接口，所以流程只能是"客户本人查、客户本人给"——企业微信就是这个交付载体。

完整链路、四段可直接复制的话术（首访 / 材料清单 / 催收 / 报告交付）、一句话授权表述、七条合规红线，见 references/wecom-intake.md。核心三条：

• 绝不索要客户账号、密码、短信验证码、人脸识别；绝不代客登录（这既是合规底线，也是客户最本能的戒备，话术里要主动声明）
• 截图可打码身份证号、银行卡号、手机号；材料只做本地分析，不转存、不转发
• 企微只做服务与诊断，涉及投保成交、退保办理的动作必须回到柜面走双录流程，线上聊天记录不能替代

客户材料给齐后进入下一步；给不齐也能做——缺的参数由下一步补。

第 2 步 锁定产品名，查条款补参数

金事通列表只有产品名、保单号、保额、保障期间，免赔额、赔付比例、社保内外范围通常不显示，而这三项正是诊断的核心。所以拿到产品名后，主动去查条款把参数填实，不要回头让客户再折腾一遍。

关键陷阱：产品有艺名（销售名，如"好医保长期医疗"）和备案真名（条款名），保险行业协会产品库和官网只认备案名。用艺名硬查会查不到，然后误判"该产品无公开条款"而放弃补参数。找备案名的四个位置、三条查询路径（协会产品库 / 公司官网公开信息披露 / 监管备案目录）、从条款抠 10 个字段的对应位置、以及证据分级规则，见 references/product-lookup.md。

参数来源必须分三级标进台账：【材料明载】>【官网条款】>【检索待核】。第三级不得进入测算。绝不用"同类产品通常 1 万免赔"这类行业惯例填数——填错一个免赔额，客户可能据此停掉唯一能报的保单。确实查不到时按最保守假设测算，并在报告里说明"结论建立在保守假设上"。

第 3 步 建保单台账

按 references/policy-parameters.md 的 12 个参数逐张提取，写成 JSON：

<工作目录>/insurance/<客户代号>/ledger.json

<工作目录> 用当前会话的临时工作区即可（如会话提供的 workspace 根目录）。不要写死绝对路径，
不同运行环境的沙箱路径不同，写死会导致脚本找不到文件。

格式照 assets/example_ledger.json，每张单带 source 字段记录条款来源（渠道、文件名、URL、取得日期、备案名）。三条硬规则：
- 材料没印、官网也没查到的参数填 null 并进"待核对"，绝不臆测（脚本会按最保守假设兜底并在输出里点名提示）
- deductible_base 只能从条款"免赔额"释义里读出：出现"扣除从其他途径获得的补偿"→ after_all_comp；只扣社保 → after_social
- 客户身份证号、卡号不进台账、不进报告

第 4 步 跑测算（不要口算）

python3 scripts/coverage_calc.py --input <工作目录>/insurance/<客户代号>/ledger.json

脚本按费用补偿原则枚举全部报销顺序，输出三段可直接粘进报告的内容：三场景测算表、分单赔付明细（带"未达免赔额""已被前序保单补偿完"的归因）、费用区间空档扫描。

空档扫描有三类判定，都要看：
1. 该费用档商保赔付为 0 → 全档空档；
2. 该档自付率 ≥ 35% → 自付偏高；
3. 社保外分桶自付率 ≥ 90% → 半覆盖盲区。这一条最容易漏：小额医疗限社保内时，社保内那一段报得挺顺，但社保外自费药/材料全程没人管；只看总自付率会被社保内的赔付稀释掉，误判成"正常"。这是"客户明明有百万医疗却还是报不到"的高频真因。

多张保单叠加赔付的正确结果必须来自脚本。口算免赔额、比例、限额、剩余额的交叉限制几乎必错，错误会直接变成给客户的错误建议。脚本结果是"结构上限测算"，未计入条款免责、等待期、既往症、社保目录调整，报告要说明。

台账里查不到的参数按第 3 步填 null，脚本会按最保守假设兜底（免赔额从高、比例取低、社保外按不覆盖）并在输出里点名提示哪些字段缺失——这段提示必须写进报告的"待核对"。

可调参数：gap_scan(social_rate, out_rate) 默认按医保报销 60%、社保外自付占 12% 估算；客户有实际医保结算单时应替换为真实比例。

第 5 步 八维诊断

按 references/diagnosis-engine.md 第一节跑 D1–D8：重复配置、免赔额空档、理赔顺序、保障断点、保额冗余、续保稳定性、保费效率、家庭结构。每维给"证据 → 结论"，没问题的写"未发现"，不要硬凑。

第 6 步 出报告，过确认门

按 references/report-template.md 的八节结构输出 Markdown 报告（对话内直接给，除非用户要文件），措辞与颗粒度对齐 assets/sample_report.md。

报告输出后必须追问两件事，答案可能翻转结论：
- 材料是否有遗漏——尤其"帮家人买的""单位团险""银行渠道代销的"，这三类最容易被遗忘
- 第 0 步第 3 问的体况变化有没有新信息

客户需要当面讲或企微交付时，附 3–5 句口头版（结论 + 缺口 + 一个动作），不要照读报告。交付话术见 references/wecom-intake.md 第五节。

停投建议的硬约束

判断只能取四档：保留 / 保留但不再加保 / 降级 / 到期不续保。每一档都要先过红线（见 references/diagnosis-engine.md 第二节）：保证续保期内且体况良好、已出现既往症、唯一覆盖社保外或特药、缴费多年的储蓄型、已知即将发生医疗需求。

"到期不续保"必须附三件事，缺一条这条建议就不合格：
1. 找谁：保险公司官方客服电话 / 官方 App 保单页 / 原销售渠道（银行客户经理、代理人、平台）
2. 什么时候：续保日前 30 天主动声明不续保，并索要不续保确认
3. 别忘了：关闭银行卡代扣、微信/支付宝免密支付、平台自动续费；同时确认替代保单已生效且过等待期

三个示例

示例 1：典型错配（两张百万医疗，没有小额单）
台账 4 张：百万医疗 A（1 万免赔、保证续保 20 年）、百万医疗 B（1 万免赔、不保证续保、B 型口径）、惠民保（1.8 万免赔）、住院津贴。脚本结果：20 万住院场景 A 赔 7 万、B 赔 0（B 型口径下被前序补偿吃掉基数），3,000–20,000 元档商保赔付全为 0。
结论：B 到期不续保（年省 520 元，红线核查全过）；补一张 0 免赔小额医疗填 1 万以下社保内缺口；A 是核心，保持自动扣费不动。

示例 2：结构基本合理，只做微调
已有百万医疗 + 0 免赔小额医疗 + 津贴，扫描显示各档自付率 15% 左右。结论：不动主体，只提示小额医疗不保证续保，到期前确认能否续上；不新增同类产品。

示例 3：老人 / 体况差
只有防癌医疗 + 惠民保，无百万医疗（因年龄或健康告知买不到）。红线触发：不可建议任何停投。诊断重点转为断点——防癌医疗只保恶性肿瘤，非肿瘤住院全裸；可提的方向是惠民保升级版与意外医疗，而不是"去买百万医疗"。

交付与文件

<工作目录>/insurance/<客户代号>/
├── ledger.json      # 保单台账（含 source 与待核对标记）
└── report.md        # 八节报告（用户要求存档时才生成）

参考文件

• references/wecom-intake.md — 企业微信获客到交付的完整链路、四段话术、一句话授权、七条合规红线
• references/product-lookup.md — 艺名/备案名问题、三条条款查询路径、条款字段定位、证据分级、查不到时的保守处理
• references/policy-parameters.md — 六类医疗险参数特征、12 个必提参数、免赔额 A/B/C 型定义、判断重复的四条标尺
• references/diagnosis-engine.md — 八维诊断规则、停投决策矩阵与红线、停投操作路径、理赔顺序算法、合规边界
• references/report-template.md — 八节报告模板、家庭版附加要求
• assets/example_ledger.json — 台账样例（5 张单，含 A/B 型口径对比）
• assets/sample_report.md — 完整报告样例（八节格式基准）
• scripts/coverage_calc.py — 理赔结构测算器（枚举最优顺序 + 空档扫描）

合规边界

• 输出的是结构诊断，不构成投保建议、不代理销售、不承诺任何理赔结果；免赔额与赔付一律以保险公司条款和最终理赔结论为准
• 不推荐具体产品、不比较产品"好坏"，只判断"这个位置是否已有覆盖、是否有缺口"
• 不给"隐瞒告知""带病投保""先出险再补买"任何形式的建议；发现此意图时明确拒绝并说明后果
• 退保、停投的最终决策权在客户，结论后必须附"决策前与保险公司核实续保权利与现金价值"提示
• 银行场景下，客户经理只能指导客户自查，不得代客登录、代客签约；销售动作必须回归柜面双录
• 监管要求的表述为通行做法摘要（如双录、适当性匹配、个人信息授权、销售可回溯等），各地监管细则与各机构内规可能更严或另有要求。实际执行以当地监管规定及本机构制度为准；跨机构、跨地区使用时务必先核对本地口径，不可直接照搬
• 客户保单材料属敏感个人信息，只在本地台账使用，不进报告正文、不外发。台账只保留分析必需字段（不含证件号、卡号、手机号）；工作目录为会话级临时空间，会话结束后可能被清空，不依赖它做长期留存——需要留档请按行内的个人信息管理规定另行存放