肠外营养处方审核 Skill

> 基于 231 篇中英文文献证据库（CNKI 74 篇指南/共识/综述 + PubMed 157 篇英文文献），构建的肠外营养处方审核知识体系。
> 适用场景：PIVAS 审方药师、临床药师、营养支持小组成员对 PN 处方进行多维度合理性审核。

一、证据库概览

1.1 中文文献（CNKI 74 篇）

1.2 英文文献（PubMed 157 篇）

二、PN处方审核 12 维度框架

维度 1：适应证与禁忌证

适应证（满足任一即有PN指征）

• 胃肠功能严重障碍或完全丧失：肠梗阻/短肠综合征/广泛肠切除/消化道瘘/重度胰腺炎
• 经EN无法满足目标量的60%超过7天
• 高营养风险患者（NRS-2002 ≥5分或NUTRIC ≥5分）且EN不足
• 新生儿/早产儿不能经肠内喂养满足需求

禁忌证

• 血流动力学不稳定（休克/严重低血压未纠正）
• 严重电解质紊乱未纠正（K⁺<3.0或>5.5 mmol/L）
• 严重高甘油三酯血症（TG>4.5 mmol/L）
• 严重肝肾功能不全未行替代治疗
• 再喂养综合征高危未预防性处理

审核要点

维度 2：能量计算

目标能量

肥胖患者调整

• BMI 30-40：使用调整体重 = 理想体重 × 0.25 + 实际体重 × 0.75
• BMI >40：目标能量 = 理想体重 × 11-14 kcal/kg/d（ASPEN推荐）

审核公式

处方总热量 = 葡萄糖(g)×3.4 + 脂肪乳(g)×9 + 氨基酸(g)×4
目标热量 = 体重(kg) × 推荐kcal/kg/d
处方/目标比值：90%-110%为合理；<80%为不足；>120%为过量

维度 3：宏量营养素配比

氨基酸（蛋白质）

> 依据：复方氨基酸注射液临床应用专家共识(2019)[CNKI-34]，CSPEN 2023[CNKI-13]

NPC:N 比（非蛋白热量:氮）

糖脂比（G:L）

葡萄糖输注速率（GIR）

• 成人安全上限：≤4-5 mg/kg/min
• 新生儿安全上限：≤10-12 mg/kg/min（足月）/ ≤8-10（早产）
• 超标风险：高血糖、渗透性利尿、再喂养综合征

GIR(mg/kg/min) = 葡萄糖总量(mg) / [体重(kg) × 输注时间(min)]
              = 葡萄糖(g) × 1000 / [体重(kg) × 输注小时 × 60]

维度 4：液体量

> 依据：新生儿PN管理共识2025[CNKI-1]，老年PN指南2020[CNKI-31]

维度 5：电解质

日需要量与安全上限

审核要点

• K⁺ < 3.0 mmol/L 或 > 5.5 mmol/L → 暂缓PN或调整后再启动
• Ca²⁺ × P（均为mmol/L）乘积 < 72 → 相容安全；> 72 → 沉淀风险
• 有机磷（格利福斯）优于无机磷（磷酸二氢钾）——钙磷相容性更好
• 再喂养综合征高危：起始补磷0.5-1.0 mmol/kg/d，补钾减量

维度 6：钙磷相容性 ★核心审核项

基本原则

影响钙磷沉淀的因素

维度 7：渗透压

估算公式

渗透压(mOsm/L) ≈
  葡萄糖(mg/dL)×0.0555×2
  + 氨基酸(g)×10
  + 钠(mmol/L)×2
  + 钾(mmol/L)×2
  + 钙(mmol/L)×1.5
  + 镁(mmol/L)×1.5
  + 脂肪乳对渗透压贡献较小（可忽略）

简化估算：

渗透压(mOsm/L) ≈ [葡萄糖(g)×20 + 氨基酸(g)×50 + 电解质总量(mmol)×2] / 液体总量(L) × 1000

输注途径选择

> 依据：ASPEN PN safety consensus[PubMed-2]，PN安全输注共识2022[CNKI-18]

维度 8：维生素与微量元素

维生素（每日推荐）

特殊人群维生素调整

审核清单

• [ ] 脂溶性维生素是否添加（维他利匹特）
• [ ] 水溶性维生素是否添加（水乐维他）
• [ ] 微量元素是否添加（安达美）
• [ ] 磷是否补充（格利福斯）——尤其新生儿PN
• [ ] 长期PN患者是否定期监测维生素/微量元素水平

维度 9：药物配伍与TNA稳定性

绝对禁忌加入TNA的药物

需特别注意的配伍

TNA稳定性评估

> 依据：规范PN配制 2018[CNKI-41]，ASPEN兼容性综述 2022[PubMed-4]，ASPEN临床指南 2014[PubMed-3]

维度 10：特殊人群调整

新生儿/早产儿

重症/ICU患者

肿瘤患者

老年患者

肝功能异常

• 能量：25-30 kcal/kg/d（理想体重）
• 蛋白质：0.6-1.0 g/kg/d（代偿期）/ 0.6 g/kg/d（失代偿期）
• 氨基酸：高BCAA/低芳香族氨基酸剂型
• 脂肪乳：MCT/LCT混合优于纯LCT
• 限制钠盐（腹水患者）

肾功能异常

• 未透析：蛋白质 0.6-0.8 g/kg/d，必需氨基酸为主
• 透析中：蛋白质 1.0-1.5 g/kg/d，可用平衡型
• 限钾/限磷/限液
• 注意微量元素蓄积（锌/铜/硒）

维度 11：输注途径与管理

途径选择

输注管理

维度 12：并发症预防与监测

代谢性并发症

感染性并发症

机械性并发症

三、处方审核报告模板

3.1 处方基本信息

患者：性别__ 年龄__ 体重__kg  诊断：______
处方日期：____ 调配方式：PIVAS集中调配
输注途径：□外周静脉 □CVC □PICC □输液港
输注时间：__h  液体总量：__mL

3.2 能量与营养素分析表

3.3 12维度审核结果

3.4 风险等级说明

• 🟢 绿色（低风险）：处方合理，可执行
• 🟡 黄色（中风险）：存在可改进项，建议与处方医师沟通后调整
• 🔴 红色（高风险）：存在严重不合理，必须修改后方可调配

3.5 修改建议优先级

四、常用PN制剂速查表

4.1 氨基酸制剂

4.2 脂肪乳制剂

4.3 葡萄糖制剂

4.4 电解质与微量元素

五、关键指南参数速查

5.1 ESPEN 2023 核心参数

5.2 ASPEN 2014/2022 核心参数

5.3 CSPEN 2023 核心参数

六、药师在PN管理中的角色

基于肠外肠内营养临床药学实践共识(2022)[CNKI-15]和肠外营养临床药学共识(第二版)(2017)[CNKI-47]：

七、触发方式与使用流程

触发词

• "审核肠外营养处方" / "PN处方点评"
• "营养液配方合理吗" / "TNA处方审核"
• "钙磷相容性" / "渗透压计算"
• "PN处方审核报告"

使用流程

1. 用户粘贴PN处方内容（药品名称、规格、用量、患者信息）
2. 按维度1-12逐项审核
3. 输出处方审核报告（含基本信息表、能量分析表、12维度审核结果表、修改建议）
4. 标注风险等级（🟢🟡🔴）和修改优先级（P0-P3）

处方输入格式示例

患者：男，68岁，体重65kg，诊断：胃癌术后
输注途径：CVC  输注时间：24h
处方：
  50%葡萄糖 300mL
  10%葡萄糖 500mL
  11.4%氨基酸 500mL
  20%中长链脂肪乳 250mL
  10%KCl 30mL
  10%葡萄糖酸钙 10mL
  25%硫酸镁 4mL
  格利福斯 20mL
  维他利匹特 10mL
  水乐维他 1瓶
  安达美 10mL

八、参考文献来源说明

本skill的证据库来自以下两份文献文件：

1. CNKI文件（74篇）：2024-2025年最新指南/共识为主，覆盖CSPEN/中华医学会/中国抗癌协会等权威机构发布
2. PubMed文件（157篇）：ASPEN/ESPEN/JPEN等核心英文期刊文献，覆盖PN安全/配制/处方/药学实践

文献按 [CNKI-序号] 和 [PubMed-序号] 标注，序号对应原始文件中的条目编号。

本skill基于231篇中英文文献构建，适用于PIVAS审方药师及临床药师日常PN处方审核工作。如遇指南更新，请以最新版本为准。