成人肾功能不全患者的抗感染药物剂量调整
R — 原文（Reading）
> 肾功能不全时药物剂量调整：肌酐清除率（Ccr，ml/min）：调整剂量（%为正常人剂量的比例）
>
> — 《国家抗微生物治疗指南》第2版，第4-3章（书页243）
> 备注 1：CRRT = 连续性肾脏替代治疗。
> 备注 2：克拉维酸是由肝脏清除而非肾脏，复合制剂的剂量减少时，可能出现克拉维酸剂量不足。
>
> — 同章，书页259
表格列结构（左→右）：药物种类 | 正常给药方式与剂量 | 调整方法（减量/延长间期） | Ccr>50~90 | Ccr 10~50 | Ccr<10 | 血液透析患者给药方式 | CRRT患者给药方式
I — 方法论骨架（Interpretation）
核心判断链：先分肾功能 → 再选调整策略 → 最后按透析方式定给药。
- 肾功能分级（入口）：以肌酐清除率（Ccr，ml/min，Cockcroft-Gault 估算思路）分三档——
>50~90（正常/轻度）、10~50（中度）、<10（重度）。调整量用「% 为正常人剂量的比例」或直接给具体方案。
- CrCl 计算（桑福德规范）：Ccr = (140−年龄)×IBW(kg) / (72×Scr)，女性再 ×0.85；IBW 男 = 50kg + 2.3kg/英寸(>60英寸部分)，IBW 女 = 45kg + 2.3kg/英寸。
- 肥胖患者（超 IBW ≥20% 或 BMI>30）：调整体重 = IBW + 0.4×(实际体重−IBW)；万古霉素无论肥胖与否均用实际体重；氨基糖苷类用调整体重。若估算 CrCl≥90 ml/min，按肾功能正常剂量（见表10A）。
- 口径提示：Cockcroft-Gault 与 eGFR（CKD-EPI）在老年/低体重患者差异显著，桑福德建议按估计 CrCl 和/或 eGFR 双重校正（见 Adu Chronic Kid Dis 2018;25:14）。 - 两大调整策略：
- 减量：降低单次剂量，间隔不变——适用于「时间依赖性、需维持稳态浓度」的 β-内酰胺类、多数抗真菌药。
- 延长间期：单次剂量不变，拉长间隔——适用于「浓度依赖性」的氨基糖苷类、氟喹诺酮类（兼顾峰浓度与肾毒性）。 - 透析场景：
- HD（血液透析）：药物被透析清除，需「血透后追加/给药」；不追加的常「按 Ccr<10 给药」。新型高通量透析膜会增加万古霉素等药物的清除，需监测血药浓度。
- CAPD（持续非卧床腹膜透析）：清除率低于 HD，常用「2L 透析液置换 qid」；部分药物可按 Ccr<10 给药，但药代动力学变异大，宜监测血药浓度。
- CRRT（连续性肾脏替代治疗）：持续清除，通常近似「按 Ccr 10~50 给药」，清除率随处方剂量（25 vs 35 ml/kg/h）及滤过/透析模式变化。
- SLEDD（延时低效每日透析）：>6~12h，剂量调整数据有限，部分药物有专用方案（如庆大霉素 6mg/kg IV q48h，SLEDD 前 30min 给予）。 - 需格外谨慎/避免使用的药物：肾毒性大者（氨基糖苷类、万古霉素、替考拉宁、卷曲霉素、两性霉素B）、蓄积毒性者（呋喃妥因 Ccr<60、四环素、含环糊精静脉制剂如伏立康唑/伊曲康唑 Ccr<50）。
- 「无须调整」的常见药物：以肝代谢为主——多西环素、米诺环素、克林霉素、氯霉素、利福平、多数大环内酯类、利奈唑胺、卡泊芬净、米卡芬净、伏立康唑口服等。
A1 — 书中的应用（Past Application）
案例：替卡西林/克拉维酸的「载体」陷阱
- 问题：复合制剂减量时，两种成分的清除途径不同。
- 方法论的使用：书中备注明确指出「克拉维酸由肝清除而非肾」，提示复核剂量时需分别考察各组分。
- 结论：仅按肾排泄成分（替卡西林）减量，克拉维酸可能剂量不足。
- 结果：→ 规则固化：凡 β-内酰胺酶抑制剂复方（克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦、西司他丁），减量时需核对酶抑制剂自身剂量上限。
案例：伏立康唑「改口服或停药」
- 问题：静脉制剂载体环糊精经肾排泄，肾衰时蓄积。
- 方法论的使用：表内直接标注「Ccr<50：因载体（环糊精）蓄积，改口服或停药」。
- 结论：肾功能不全不限制伏立康唑口服，但限制其静脉剂型。
- 结果：→ 规则固化：肾功能不全时「换剂型」优于「硬减量」。
A2 — 触发场景（Future Trigger）★
用户会在什么情境下需要这个 skill？
- 会诊/医嘱审核时，遇到「Ccr 降低的患者正在用头孢他啶/万古霉素/氟康唑，剂量对吗」。
- 血透或 CRRT 患者抗感染方案制定：「血透后要不要追加、追加多少」。
- 肾功能波动（AKI）时，评估是否需要把「减量」改为「延长间期」、或启动 TDM。
- 处方前置审核/审方系统中，录入「肾功能异常」医嘱的规则依据。
语言信号（出现这些应激活）
- "肾功能不全/肾衰/肾功能不良，XX药怎么调剂量"
- "肌酐清除率 Ccr/CrCl 30（或 eGFR 25），用 XX 要减量吗"
- "血透后要追加吗 / CRRT 怎么给"
- "XX抗菌药 减量还是延长间期"
与相邻 skill 的区分
- 与「肝功能损害患者抗菌药物的应用」（同书第4-4章）区别：本 skill 仅处理肾排泄/肾毒性维度；肝损伤时经肝代谢药物（氯霉素、大环内酯类等）的调整不在此列。
- 与「儿科剂量」（同书第3章）区别：本 skill 基于成人 Ccr 分档，不覆盖按体重/体表面积的儿童剂量。
- 与「抗感染药物相互作用」（第4-6章）区别：本 skill 不处理药物-药物相互作用，只处理「肾功能→剂量」。
E — 可执行步骤（Execution）
当 skill 被激活后，按以下顺序执行：
-
获取并分级肾功能
- 取得最新 Scr、年龄、体重，估算 Ccr（Cockcroft-Gault）：Ccr = (140−年龄)×体重 / (72×Scr)（女 ×0.85）。
- 肥胖患者（超 IBW≥20% 或 BMI>30）用调整体重 = IBW + 0.4×(实际−IBW)；万古霉素用实际体重。
- 完成标准：得出 Ccr 具体数值并归入>50~90 / 10~50 / <10三档之一。
- 判停条件：若患者同时肥胖/水肿/低蛋白/肾功能急速波动，标注「表观分布容积或估算公式偏差」，继续但需在结论中提示。 -
定位药物与正常剂量
- 在下方速查表「按类检索」找到目标药物及其「正常给药方式与剂量」。
- 完成标准：确认药物归类与正常剂量基线。 -
按 Ccr 分档套用调整
- 按该药的「调整方法」（减量 or 延长间期）与对应 Ccr 档位给出剂量。
- 完成标准：给出明确的「剂量 + 间隔」或「% 正常剂量」。
- 判停条件：若药物标记「避免使用/不推荐」，立即转第 5 步提示换药。 -
叠加透析方式（如有）
- HD：按「血透后追加/给药」规则；CRRT：按「CRRT 给药方式」列（通常近似 Ccr 10~50）。
- 完成标准：给出透析日/非透析日完整给药安排。 -
输出并附安全提示
- 输出：肾功能分级 → 药物调整方案 → 透析补充 → 监测建议。
- 需 TDM 的药物（万古霉素、氨基糖苷类、替考拉宁、氟胞嘧啶）务必标注「监测谷浓度/AUC，个体化」。
- 完成标准：方案含「首剂（负荷剂量）通常不调整、维持剂量按档调整」的说明。
B — 边界（Boundary）★
不要在以下情况使用此 skill
- 肝功能不全主导的调整：经肝代谢药物（氯霉素、大环内酯类、利福平、伏立康唑口服等）在肝损时的调整，属第4-4章，本 skill 不覆盖。
- 儿童剂量：儿童按体重/体表面积，见第3章。
- 无肾功能问题的常规剂量：患者 Ccr 正常时的普通剂量查询，不属本 skill 场景。
- 妊娠/哺乳安全分级：见第4-5章。
作者在书中警告的失败模式
- 复合制剂（克拉维酸/舒巴坦/他唑巴坦/西司他丁）减量时忽略酶抑制剂组分 → 酶抑制剂剂量不足。
- 含环糊精静脉制剂（伏立康唑、伊曲康唑）在肾衰时强行用静脉 → 载体蓄积。
- 呋喃妥因、四环素在肾衰时仍使用 → 蓄积毒性/治疗无效。
作者的盲点 / 时代局限
- 本 skill 已用四源合并：《国家抗微生物治疗指南》第2版 + 第3版(2023) + 《热病·桑福德指南》第50版(2021) + 第55版(2026)。已收录多数新型药（头孢他啶/阿维巴坦、头孢比罗酯、替加环素、多黏菌素、奈诺沙星、西他沙星、康替唑胺、舒巴坦/度洛巴坦、艾瑞芬净、瑞德西韦、莫诺拉韦等），但2026 年后上市的药物仍可能缺，需查最新说明书。
- 未纳入肥胖/水肿/低蛋白对表观分布容积的影响——桑福德已给出 IBW/调整体重计算规则，但水肿、低蛋白血症仍会影响游离药物浓度。
- 未覆盖 AKI 动态 与 CRRT 处方剂量（25/35 ml/kg/h） 对清除率的影响。
- 静态查表 ≠ 个体化：万古霉素（AUC/谷浓度指导）、氨基糖苷类（峰/谷）仍需 TDM。
容易混淆的邻近方法论
- 「按 eGFR 减量」vs「按 Ccr 减量」：老年、低体重患者二者差异显著，须统一口径。
- 「减量」vs「延长间期」：时间依赖性抗菌药首选减量维持稳态，浓度依赖性首选延长间期保峰浓度。
附：剂量调整速查表（按类）
> 说明：以下为第4-3章表格的重建版（OCR 提取 + 药学知识校正）。符号：— 原书未单独标注；%= 为正常人剂量的比例。临床决策前请以药品说明书/最新指南复核（见 B 边界）。
一、青霉素类
| 药物 | 正常剂量 | 调整方法 | Ccr>50~90 | Ccr 10~50 | Ccr<10 | HD | CRRT |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 苄星青霉素 | im 60万~120万U biw | 减量 | 无须调整 | 无须调整 | 减量 | — | — |
| 普鲁卡因青霉素 | im 30万~60万U qd~bid | 减量 | 无须调整 | 减量 | 减量 | — | — |
| 青霉素G | iv 160万~240万U q6~4h | 减量/延长 | 无须调整 | 75%（或延长间期） | 20%~50% | 血透后按 Ccr<10 给药 | 按 Ccr<10 给药 |
| 青霉素V | po 0.25~0.5g qid~tid | 减量 | 无须调整 | 无须调整 | 减量 | — | — |
| 氟氯西林 | po 0.25~0.5g qid | 减量 | 无须调整 | 无须调整 | 减量 | — | — |
| 氨苄西林 | iv 4~8g 分2~4次；po 0.5~1g qid | 延长间期 | 1~2g q6h | 1~2g q6~12h | 1~2g q12~24h | 血透后给药 | 按 Ccr<10 |
| 阿莫西林 | po 0.5~1g q6h~q8h | 延长间期 | 无须调整 | 0.25~0.5g q12h | 0.25~0.5g q24h | 血透后给药 | 按 Ccr<10 |
| 阿莫西林/克拉维酸 | po 0.375~0.625g tid | 延长间期 | 0.375~0.625g tid | 0.375~0.625g q12h | 0.375~0.625g q24h | 血透后给药 | 按 Ccr<10 |
| 氨苄西林/舒巴坦 | iv 1.5~3g q6h | 延长间期 | 1.5~3g q6~8h | 1.5~3g q12h | 1.5~3g q24h | 血透后给药 | 按 Ccr<10 |
| 替卡西林/克拉维酸 | iv 3.2g q8h~q6h | 延长间期 | 3.2g q6~8h | 首剂3.2g后1.6g q12h | 首剂3.2g后1.6g q24h | 血透后给3.2g | 按 Ccr<10 |
| 哌拉西林 | iv 2~4g q4~6h | 延长间期 | 2~4g q4~6h | 2~4g q6~8h | 2~4g q8~12h | 血透后给药 | 按 Ccr<10 |
| 哌拉西林/他唑巴坦 | iv 4.5g q6~8h | 延长间期 | 4.5g q6h | 2.25g q6h（或4.5g q8~12h） | 2.25g q8h | 血透后给2.25g | 2.25g q6h |
| 美洛西林 | iv 1~2g q6~8h | 延长间期 | 无须调整 | 减量 | 减量/延长 | — | — |
| 阿洛西林 | iv 2~4g q6h | 延长间期 | 无须调整 | 减量 | 减量/延长 | — | — |
二、头孢菌素类
| 药物 | 正常剂量 | 调整方法 | Ccr>50~90 | Ccr 10~50 | Ccr<10 | HD | CRRT |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 头孢唑林 | iv 0.5~1g q8~6h | 延长间期 | 1g q8h | 0.5~1g q12h | 0.5g q24~48h | 血透后给药 | — |
| 头孢拉定 | po/iv 0.25~0.5g tid | 延长间期 | 无须调整 | 减量 | 减量 | — | — |
| 头孢氨苄 | po 0.25~0.5g qid | 延长间期 | 无须调整 | 减量 | 0.25~0.5g q12~24h | — | — |
| 头孢羟氨苄 | po 0.5~1g bid~tid | 延长间期 | 无须调整 | 减量 | 减量/延长 | — | — |
| 头孢替安 | iv 0.75~1.5g q8h | 延长间期 | 1~2g q12~8h | 减量 | 减量 | — | — |
| 头孢呋辛 | iv 0.75~1.5g q8h | 延长间期 | 0.75~1.5g q8h | 0.75g q12h | 0.75g q24h | 血透后给药 | 按 Ccr<10 |
| 头孢呋辛酯 | po 0.25~0.5g bid~tid | 延长间期 | 无须调整 | 减量 | 减量 | — | — |
| 头孢克洛 | po 0.25~0.5g tid | 延长间期 | 无须调整 | 减量 | 减量 | — | — |
| 头孢丙烯 | po 0.25~0.5g tid | 延长间期 | 无须调整 | 减量 | 减量 | — | — |
| 头孢唑肟 | iv 1~2g q8~12h | 延长间期 | 1~2g q8~12h | 减量 | 减量 | — | — |
| 头孢噻肟 | iv 1~2g q8~6h | 延长间期 | 1~2g q8~6h | 减量 | 减量至50% | — | — |
| 头孢曲松 | iv 1~2g q24h | 无须调整 | 无须调整 | 无须调整 | 无须调整（严重肾+肝功能不全需调整） | 无须调整 | 无须调整 |
| 头孢哌酮/舒巴坦 | iv 1~2g q8h（舒巴坦≤4g/d） | 减量（舒巴坦） | 1~2g q8~12h | 1~2g q12h（舒巴坦≤2g/d） | 1~2g q24h（舒巴坦≤1g/d） | 血透后给药 | — |
| 头孢他啶 | iv 1~2g q8h | 延长间期 | 1~2g q8h | 1g q12h（31~50）；0.5g q24h（16~30） | 0.5g q48h（<6） | 血透后给药0.5~1g | 1~2g q12h |
| 头孢地尼 | po 0.1~0.2g tid | 延长间期 | 0.1~0.2g tid | 减量 | 0.1g q24h | — | — |
| 头孢克肟 | po 0.4g qd | 延长间期 | 无须调整 | 减量 | 减量 | — | — |
| 头孢吡肟 | iv 1~2g q12~8h | 延长间期 | 1~2g q12~8h | 1~2g q12~24h | 0.25~1g q24h | 血透后给药 | 1~2g q12h |
| 头孢匹罗 | iv 1~2g q12~8h | 延长间期 | 无须调整 | 减量 | 减量 | — | — |
| 头孢西丁 | iv 1~2g q8~6h | 延长间期 | 1~2g q8~6h | 1~2g q12h | 0.5~1g q24~48h | 血透后给药 | — |
| 头孢美唑 | iv 1~2g q12~8h | 延长间期 | 1~2g q12~8h | 减量 | 0.5~1g q24h | — | — |
| 头孢泊肟酯 | po 0.1~0.2g bid | 延长间期 | 无须调整 | 减量 | 0.1g q24h | — | — |
三、其他 β-内酰胺类
| 药物 | 正常剂量 | 调整方法 | Ccr>50~90 | Ccr 10~50 | Ccr<10 | HD | CRRT |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 头孢米诺 | iv 1~2g q8h | 延长间期 | 无须调整 | 减量 | 减量 | — | — |
| 拉氧头孢 | iv 1~2g q8~12h | 延长间期 | 无须调整 | 减量 | 减量 | — | — |
| 氨曲南 | iv 1~2g q8~12h | 减量 | 1~2g q8~12h | 减量至50% | 减量至25% | 血透后给药 | 按 Ccr<10 |
| 亚胺培南/西司他丁 | iv 0.5g q6~8h | 减量 | 0.5~0.75g q8h（41~70） | 0.25~0.5g q8~12h（21~40） | 不推荐（<5，以亚胺培南计） | 血透后给药（慎用） | — |
| 帕尼培南/倍他米隆 | iv 1~2g q12~8h | 减量 | 1~2g q12~8h | 减量 | 减量/慎用 | — | — |
| 美罗培南 | iv 1~2g q8h | 延长间期 | 1~2g q8h | 1g q12h（26~50）；0.5g q12h（10~25） | 0.5g q24h | 血透后给药 | 1~2g q12h |
| 厄他培南 | iv 1g q24h | 减量 | 1g q24h | 0.5g q24h（Ccr≤30） | 0.5g q24h | 血透后给药 | 按 Ccr<30 |
四、氨基糖苷类（需 TDM）
| 药物 | 正常剂量 | 调整方法 | Ccr>50~90 | Ccr 10~50 | Ccr<10 | HD | CRRT |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 庆大霉素 | iv/im 1~1.7mg/kg q8h | 延长间期 | 常规 q8h | 1~1.2mg/kg q12h | 0.34~0.5mg/kg q24~48h | 透析后 1/3~2/3 常规量 | 按 Ccr 10~50 |
| 妥布霉素 | iv/im 1~1.7mg/kg q8h | 延长间期 | 常规 q8h | 减量/延长 | 减量/延长 | 透析后 2/3 常规量 | 按 Ccr 10~50 |
| 阿米卡星 | iv/im 5~7.5mg/kg q12h | 延长间期 | 7.5mg/kg q12h | 7.5mg/kg q24~72h | 7.5mg/kg q72~96h | 透析后 2/3 常规量 | 按 Ccr 10~50 |
| 奈替米星 | iv/im 2~3mg/kg q12~8h | 延长间期 | 常规 | 减量/延长 | 减量/延长 | 透析后 2/3 常规量 | 按 Ccr 10~50 |
| 链霉素 | im 0.5g q12h | 延长间期 | 0.5g q12h | 减量/延长（q24~72h） | 减量/延长 | 透析后给药 | — |
| 异帕米星 | iv/im 400mg qd | 延长间期 | 400mg q24h | 400mg q48h | 400mg q72~96h | — | — |
| 新霉素（口服） | po 0.25~0.5g qid | 避免 | 慎用 | 避免使用 | 避免使用 | — | — |
五、四环素类
| 药物 | 正常剂量 | 调整方法 | 说明 |
|---|---|---|---|
| 四环素 | po 0.25~0.5g qid | 避免 | 肾功能不全避免使用（抗合成代谢/肾毒性） |
| 多西环素 | po 100mg bid 或 50mg qid | 无须调整 | 经肝排泄 |
| 米诺环素 | po 100mg qd~bid | 无须调整 | 经肝代谢 |
六、大环内酯类
| 药物 | 正常剂量 | 调整方法 | 说明 |
|---|---|---|---|
| 阿奇霉素 | po/iv 0.25~0.5g qd | 无须调整 | — |
| 红霉素 | po 0.25~0.5g qid | 无须调整 | 严重肾衰可减量 |
| 琥乙红霉素 | po 0.4g qid | 无须调整 | — |
| 地红霉素 | po 0.5g qd | 无须调整 | — |
| 罗红霉素 | po 0.15g bid | 无须调整 | — |
| 乙酰螺旋霉素 | po 0.4g qid | 无须调整 | — |
| 克拉霉素 | po 0.5g bid | 减量 | Ccr<30 减量至50% |
七、酰胺醇类 / 林可霉素类 / 利福霉素类
| 药物 | 正常剂量 | 调整方法 | 说明 |
|---|---|---|---|
| 氯霉素 | iv 0.5~1g q12h | 无须调整 | 经肝代谢 |
| 林可霉素 | po/iv 0.6g q8~12h | 无须调整 | — |
| 克林霉素 | po 0.15~0.3g qid；iv 0.6g q8h | 无须调整 | — |
| 利福平 | po/iv 0.45~0.6g qd | 无须调整 | — |
| 利福昔明 | po 0.2g tid | 无须调整 | 几乎不吸收 |
八、糖肽类（需 TDM）
| 药物 | 正常剂量 | 调整方法 | Ccr>50~90 | Ccr 10~50 | Ccr<10 | HD | CRRT |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 万古霉素 | iv 15~20mg/kg q12h | 延长间期 | 1g q12h | 1g q24~96h（按谷浓度） | 1g q4~7d | 血透后给药 | 按谷浓度 |
| 替考拉宁 | iv 6~12mg/kg q12h×3后 qd | 延长间期 | 0.4g q24h | 0.4g q48h | 0.4g q72h | 血透后给药 | — |
九、硝基呋喃类 / 硝基咪唑类
| 药物 | 正常剂量 | 调整方法 | 说明 |
|---|---|---|---|
| 呋喃妥因 | po 0.1g qid | 避免 | Ccr<60 避免使用（无效+蓄积） |
| 甲硝唑 | po/iv 0.5g tid~qid | 无须调整 | 重度肾衰可减量 |
| 替硝唑 | po 0.4g bid | 无须调整 | — |
十、磺胺类药及甲氧苄啶
| 药物 | 正常剂量 | 调整方法 | 说明 |
|---|---|---|---|
| 磺胺甲噁唑（SMZ-TMP 复方） | po 0.8g SMZ+0.16g TMP q12h | 减量 | Ccr 15~30 减量50%；Ccr<15 避免使用 |
| 磺胺嘧啶 | po/iv 1~1.5g q8h | 减量 | Ccr<10 减量 |
| 甲氧苄啶 | po 0.1g bid | 减量 | Ccr<10 减量 |
十一、氟喹诺酮类
| 药物 | 正常剂量 | 调整方法 | Ccr>50~90 | Ccr 10~50 | Ccr<10 | HD | CRRT |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 诺氟沙星 | po 0.2g tid | 减量 | 无须调整 | 减量 | 减量 | — | — |
| 氧氟沙星 | po/iv 0.2~0.3g bid | 减量 | 0.2~0.3g bid | 0.2g q18h（减量50%） | 0.2g q24h（减量25%） | 血透后给药 | — |
| 环丙沙星 | po 0.25~0.5g bid；iv 0.4g q12h | 减量 | 无须调整（或常规） | 减量 | 减量 | 血透后给药 | — |
| 左氧氟沙星 | po/iv 0.5g qd | 延长间期 | 0.5g q24h | 首剂0.5g后0.25g q24h（20~49） | 首剂0.5g后0.25g q48h（10~19） | 血透后给药 | — |
| 吉米沙星 | po 0.32g qd | 减量 | 0.32g q24h | 0.32g q24h | 0.16g q24h | — | — |
| 莫西沙星 | po/iv 0.4g qd | 无须调整 | 无须调整 | 无须调整 | 无须调整 | 无须调整 | 无须调整 |
十二、其他抗菌药物
| 药物 | 正常剂量 | 调整方法 | 说明 |
|---|---|---|---|
| 夫西地酸 | po 0.5g tid；iv 0.5g q8h | 无须调整 | 经肝代谢 |
| 磷霉素 | iv 2~4g q6~8h；po 0.6g bid | 减量 | Ccr<10 减量 |
| 利奈唑胺 | po/iv 0.6g q12h | 无须调整 | 肾排泄约30%但无需调整 |
十三、抗结核药
| 药物 | 正常剂量 | 调整方法 | 说明 |
|---|---|---|---|
| 异烟肼 | po 0.3g qd | 无须调整 | 严重肾衰补充吡哆醇 |
| 乙胺丁醇 | po 15~25mg/kg qd | 延长间期 | Ccr<30：15~25mg/kg q48h 或减量 |
| 吡嗪酰胺 | po 15~30mg/kg qd | 减量 | Ccr<30：25~50mg/kg 每周3次 |
| 利福喷汀 | po 0.6g qd | 无须调整 | — |
| 利福布汀 | po 0.3g qd | 无须调整 | — |
| 卷曲霉素 | im 0.75g qd | 延长间期/避免 | 肾毒性大，Ccr<50 减量/延长，严密监测 |
| 链霉素（抗结核） | im 0.75g qd | 延长间期 | Ccr<50 减量 |
十四、抗真菌药
| 药物 | 正常剂量 | 调整方法 | Ccr>50~90 | Ccr 10~50 | Ccr<10 | HD | CRRT |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 两性霉素B（脱氧胆酸盐） | iv 0.5~1mg/kg qd | 减量/换剂型 | 常规（监测肾功） | 慎用/减量 | 慎用（改脂质体） | 无须调整 | — |
| 两性霉素B脂质体 | iv 3~5mg/kg qd | 无须调整 | 无须调整 | 无须调整 | 无须调整 | 无须调整 | 无须调整 |
| 氟康唑 | po/iv 0.4g qd（首剂加倍） | 减量 | 首剂加倍后常规 | 首剂加倍后 50% | 首剂加倍后 50%（Ccr≤50 减半） | 血透后给药 | 按 Ccr 10~50 |
| 伊曲康唑 | po 0.2g bid（口服液/胶囊） | 无须调整（口服） | 无须调整 | 无须调整 | 口服无须调整 | 无须调整 | — |
| 伊曲康唑（静脉） | iv 0.2g q12h×2日后 qd | 避免 | Ccr<30 避免（环糊精蓄积） | 避免 | 避免 | — | — |
| 伏立康唑（口服） | po 0.2g q12h（首剂加倍） | 无须调整 | 无须调整 | 无须调整 | 无须调整 | 无须调整 | — |
| 伏立康唑（静脉） | iv 6mg/kg q12h×1日后 4mg/kg q12h | 避免 | Ccr≥50 可用 | Ccr<50 改口服或停药（环糊精蓄积） | 避免 | — | — |
| 卡泊芬净 | iv 首剂70mg后50mg qd | 无须调整 | 无须调整 | 无须调整 | 无须调整 | 无须调整 | 无须调整 |
| 米卡芬净 | iv 50~100mg qd | 无须调整 | 无须调整 | 无须调整 | 无须调整 | 无须调整 | 无须调整 |
| 特比萘芬 | po 0.25g qd | 减量 | 无须调整 | Ccr≤50 减量50% | 减量50% | — | — |
| 氟胞嘧啶 | po 1~1.5g qid（需 TDM） | 延长间期 | 1~1.5g q12h | 1~1.5g q18h | 1~1.5g q24h | 血透后给药 | — |
附：桑福德指南补充（第50版2021 + 第55版2026，表17A/17B）
> 来源：《热病·桑福德指南》第50版（2021）+ 第55版（新译第55版，2026），表17A「肾功能受损成人患者的抗感染药物剂量调整」+ 表17B「肾功能不全时无须调整剂量的药物」。桑福德列结构更细：药物 | CrCl>50~90 | 10~50 | <10 | 血液透析 | CAPD | SLED | CRRT | 半衰期(正常/ESRD)。第55版新增 SLED（延时低效透析）列。
一、肾功能不全时「无须调整剂量」的药物清单（表17B）
> 这些药物经肾排泄极少或经肝/其他途径清除，肾功能不全（含透析）通常无须调整剂量。
| 类别 | 药物（无须调整剂量） |
|---|---|
| 抗细菌 | 阿奇霉素、头孢曲松、氯霉素、克林霉素、双氯西林、多西环素、依拉环素(Eravacycline)、非达米星(Fidaxomicin)、夫西地酸、来法莫林(Lefamulin)、利奈唑胺¹、奎奴普丁-达福普丁、米诺环素、莫西沙星、萘夫西林、奥马环素(Omadacycline)、奥利万星(Oritavancin)、多黏菌素B、利福霉素(Rifamycin)、利福昔明、塞克硝唑(Secnidazole)、泰地唑胺(Tedizolid)、替加环素 |
| 抗真菌 | 两性霉素B、阿尼芬净(Anidulafungin)、卡泊芬净、硫酸艾莎康唑(Isavuconazonium)、伊曲康唑口服液、酮康唑、米卡芬净、泊沙康唑(限口服剂型)、伏立康唑(限口服剂型) |
| 抗结核 | 贝达喹啉(Bedaquiline)、乙硫异烟胺、异烟肼、利福平、利福布丁、利福喷丁 |
| 抗病毒 | 阿巴卡韦、阿扎那韦、达拉他韦(Daclatasvir)、达芦那韦、多替拉韦(Dolutegravir)、依非韦伦、艾替拉韦(Elvitegravir)、恩夫韦地²、依曲韦林(Etravirine)、福沙那韦(Fosamprenavir)、Ibalizumab、茚地那韦、来特莫韦(Letermovir)、洛匹那韦、奈非那韦、奈韦拉平、利巴韦林、利匹韦林、利托那韦、沙奎那韦、西美瑞韦、索磷布韦、替拉那韦、Tecovirimat，及丙通沙/夏帆宁/择必达/Viekira 等 DAA 复方 |
| 抗寄生虫 | 阿苯达唑、青蒿酯、伊维菌素、甲氟喹、吡喹酮、伯氨喹、乙胺嘧啶 |
> 注：¹ 利奈唑胺虽无须调整，但肾功能不全时增加骨髓毒性风险，需监测。² 恩夫韦地 CrCl<35ml/min 缺乏研究，不宜应用。³ 部分 DAA 无 CrCl<30ml/min 数据。
一·附：第55版(2026)新增至「无须调整」清单的药物
> 桑福德第55版（2026）相比第50版新增以下药物（多与 COVID-19 抗病毒药、新抗真菌药、新 DAA 相关）：
| 类别 | 第55版新增（无须调整剂量） |
|---|---|
| 抗细菌 | 匹美西林(Pivmecillinam)、红霉素 |
| 抗真菌 | 艾瑞芬净(Ibrexafungerp) |
| 抗病毒 | 莫诺拉韦(Molnupiravir)、瑞德西韦(Remdesivir)、布林西多福韦(Brincidofovir)、索托维单抗(Sotrovimab)、Bamlanivimab-Etesevimab、Casirivimab-Imdevimab、Bebtelovimab、福斯坦沙韦(Fostemsavir)、可比司他(Cobicistat)、地拉韦定(Delavirdine) |
| DAA 新增 | 沃士韦(Vosevi，索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦)、艾诺全(Mavyret，格卡瑞韦/哌仑他韦) |
| 抗寄生虫 | 非昔硝唑(Fexinidazole)、巴龙霉素(Paromomycin) |
> 第55版注更新：米卡芬净在 CRRT 时考虑增加剂量；其余注（利奈唑胺骨髓毒性、恩夫韦地 CrCl<35 缺乏研究）同第50版。
二、桑福德补充新增药物剂量调整（现有速查表未收录者）
| 药物 | 肾功能正常剂量 | CrCl 30~50 | CrCl 15~30 | CrCl<15 / 透析 |
|---|---|---|---|---|
| 达托霉素 | 4~6mg/kg IV q24h | 无须调整（≥30） | 6mg/kg q48h | 6mg/kg q48h（HD 后给药；CRRT 同） |
| 特拉万星(Telavancin) | 10mg/kg IV q24h | 7.5mg/kg q24h | 10mg/kg q48h | 不建议（HD 后 7.5mg/kg q48h） |
| 替加环素 | 首剂100mg后50mg q12h | 无须调整 | 无须调整 | 无须调整（经胆汁排泄为主） |
| 泰地唑胺(Tedizolid) | 200mg po/IV q24h | 无须调整 | 无须调整 | 无须调整 |
| 多黏菌素B | 2.5~3mg/kg 首剂后减量 | 无须调整 | 无须调整 | 无须调整（非肾清除为主） |
| 黏菌素(多黏菌素E,CMS) | 负荷后按体重维持 | 减量 | 减量 | 减量（肾毒性大，需监测） |
| Plazomicin | 15mg/kg IV q24h | 10mg/kg q24h(30~60) | 10mg/kg q48h(15~30) | <15 无数据，血透时调整 |
| 头孢洛扎/他唑巴坦 | 1.5g IV q8h | 750mg q8h(30~50) | 375mg q8h(15~29) | 负荷750mg后 HD 日给150mg；CAPD 不推荐 |
| 头孢他啶/阿维巴坦 | 2.5g IV q8h | 1.25g q8h(31~50) | 0.94g q12h(10~30) | 0.94g q48h（血透日后透析给药，以第3版为准） |
| 美罗培南/法硼巴坦 | 4g IV q8h | 2g q8h(30~49) | 2g q12h(15~29) | 2g q12h（HD 后给）；CRRT 2g q8h |
| 头孢地尔(Cefiderocol) | 2g IV q8h | 1.5g q8h(30~59) | 1g q8h(15~29) | 0.75g q12h（<15，HD 后给） |
| 阿尼芬净(Anidulafungin) | 首剂200mg后100mg q24h | 无须调整 | 无须调整 | 无须调整 |
| 硫酸艾莎康唑 | 372mg po/IV q8h×6后 qd | 无须调整 | 无须调整 | 无须调整（口服剂型） |
| 泊沙康唑 | 口服 300mg q12h×1日后 qd | 无须调整(口服) | 无须调整(口服) | 口服无须调整；静脉含环糊精 Ccr<50 避免 |
| 舒巴坦/度洛巴坦(Xacduro) | 舒巴坦1g+度洛巴坦1g iv q6h(输注3h) | 1g/1g q6h(45~89) | 30~44: 1g/1g q8h；15~29: 0.5g/0.5g q8h | 0.5g/0.5g q12h（<15，血透日透析后给药） |
| 替莫西林(Temocillin) | 2g IV q12h | 2g q12h(30~60) | 1g q12h(10~30) | 1g q24h（<10） |
三、桑福德补充要点
- CrCl 计算规范：Cockcroft-Gault 用 IBW（女性 ×0.85）；肥胖患者用调整体重 = IBW + 0.4×(实际−IBW)；万古霉素用实际体重、氨基糖苷类用调整体重；CrCl≥90 按正常剂量。
- 半衰期列：桑福德每药标注「半衰期（肾功能正常 vs 终末期肾病 ESRD）」——肾排泄药物 ESRD 半衰期显著延长（如氨基糖苷类 2~3h→30~70h），是判断延长间期幅度的依据。
- CAPD 列：单独列出腹膜透析给药（清除率低于 HD），常用 2L 透析液置换 qid；药代动力学变异大，宜监测血药浓度。
- SLEDD：延时低效每日透析数据有限，部分药物有专用方案（庆大霉素 6mg/kg IV q48h，SLEDD 前 30min 给）。
- 万古霉素 TDM 强化：新型高通量透析膜增加清除，需监测谷浓度（目标 15~20 μg/ml，重症 15~20）。
附：国家抗微生物治疗指南第3版（2023）补充
> 来源：《国家抗微生物治疗指南》第3版（国家卫生健康委合理用药专家委员会，2023），第4-5章（书页284-302）。第3版参考文献已含桑福德第51版（2021），数据更新，并收录部分中国特有新药。以下为第3版新增/更新的药物（现有速查表与桑福德补充未覆盖者）。
一、第3版新增抗菌药（含中国特有药）
| 药物 | 肾功能正常剂量 | Ccr>50~90 | Ccr 10~50 | Ccr<10 / 透析 |
|---|---|---|---|---|
| 头孢他啶/阿维巴坦 | iv 2.5g q8h | 2.5g q8h | 31~50: 1.25g q8h；10~30: 0.94g q12h | 0.94g q48h（血透日后透析给药）；CRRT 1.25g q8h |
| 头孢比罗酯(Ceftobiprole) | iv 0.5g q8h | 0.5g q12h(30~50) | 0.25g q12h(10~30) | 0.25g q24h；CRRT 1g q12h |
| 替加环素 | iv 首剂100mg后50mg q12h | 无须调整 | 无须调整 | 无须调整（经胆汁排泄为主） |
| 依拉环素(Eravacycline) | iv 1mg/kg q12h | 无须调整 | 无须调整 | 无须调整 |
| 奥马环素(Omadacycline) | iv 200mg×1日后100mg q24h | 无须调整 | 无须调整 | 无须调整 |
| 硫酸多黏菌素B | iv 负荷2.5mg/kg后15mg/kg q12h | 无须调整 | 无须调整 | 无须调整（非肾清除为主） |
| 多黏菌素E甲磺酸盐(黏菌素CMS) | iv 负荷300mg后150mg/d q12h | 180mg×1后90~125mg q12h(30~50) | 150mg×1后75~90mg q12h(10~30) | 无尿：150mg×1后90mg q36h |
| 奈诺沙星(Nemonoxacin) | po/iv 0.5g qd | 无须调整 | <50 不推荐使用 | <50 不推荐使用 |
| 西他沙星(Sitafloxacin) | po 50mg bid 或100mg qd | 无须调整 | 30~50: 50mg qd；10~30: 50mg qod | 减量 |
| 康替唑胺(Contezolid) | po 800mg bid | 无须调整 | 无须调整 | 无须调整 |
| 泊沙康唑 | po 400mg bid(混悬液)/300mg qd(肠溶片)；iv 300mg q24h | 口服无须调整 | 口服无须调整 | 静脉 Ccr<50 不推荐（环糊精蓄积），改口服或停药 |
| 艾沙康唑(Isavuconazole) | po/iv 200mg qd | 无须调整 | 无须调整 | 无须调整 |
二、第3版新增抗结核药
| 药物 | 肾功能正常剂量 | 肾功能不全调整 |
|---|---|---|
| 环丝氨酸 | po 0.25~0.5g bid | 10~50: 0.25~0.5g qd~bid；<10: 0.5g qod |
| 乙硫异烟胺 | po 0.25~0.5g bid | <10: 0.25g bid |
| 贝达喹啉(Bedaquiline) | po 0.4g qd×2周后0.2g 每周3次 | 无须调整 |
| 德拉马尼(Delamanid) | po 100mg bid | 轻中度无须调整；重度缺乏数据 |
| 普瑞玛尼(Pretomanid) | po 200mg qd | 未知 |
三、第3版关键更新（较第2版/桑福德补充更细或修正）
- 头孢他啶/阿维巴坦：Ccr<10 用 0.94g q48h（第3版口径），血透日透析后给药——以此为准。
- 左氧氟沙星：
>50~90 0.5~0.75g qd；20~50 0.25~0.375g qd；<20 0.125~0.375g qd（更细分档）。 - 头孢唑林：
>50 常规；35~50 0.5g q8h；11~34 0.25g q12h；≤10 0.25g q18~24h；血透后给药 15~20mg/kg。 - 亚胺培南/西司他丁：
10~50 0.25g q6~12h；6~9 0.125~0.25g q12h（极低 CrCl 分档）。 - 特比萘芬：Ccr<50 减半至 0.125g qd。
- 替卡西林：
10~30 3g q8h；<10 3g q12h（第3版数据）。
相关 skills
- depends-on：无
- contrasts-with：antimicrobial-hepatic-dose-adjustment（同书第4-4章，肝功能维度）、儿科抗菌药物剂量（第3章）
- composes-with：治疗药物监测（TDM，万古霉素/氨基糖苷类个体化）、抗感染药物相互作用（第4-6章）
审计信息
- 验证通过：V1 ✓ / V2 ✓ / V3 ✓
- 测试通过率：见 test-prompts.json
- 蒸馏时间：2026-08-17（初版《国家抗微生物治疗指南》第2版；先后以《桑福德指南》第50版、《国家抗微生物治疗指南》第3版(2023)、《桑福德指南》第55版(2026)补充完善）
