VTE 病历会诊工作流（vte-clinical-workflow）

概述

本复合技能融合两个能力：病历 OCR 脱敏（来自 medical-ocr）与 VTE 循证诊治（来自 vte-treatment-assistant v4.2）。用户上传病历资料后，本技能先完成「识别 → 提取 → 脱敏 → 结构化汇总」，再据此生成个体化 VTE 会诊意见。

v4.2 = v4.1 三引擎 + 🚦 ConfidenceGate 置信门控层 + 📚 EduMex APA 条目推荐制：输出前计算五分量置信分（证据强度/输入完整度/经验支撑/专家共识/场景复杂度），按置信分级决定输出形态——🟢≥0.85 直出草稿 / 🟡0.65-0.85 草稿+重点复核清单 / 🔴<0.65 输出方案集强制人工复核；Iron Rule 硬拦截永不参与自学习，强制人工复核线不得低于 0.60。EduMex 推荐从 v4.2 起必须为可定位的具体文献条目（APA 7 格式 + 一句话理由），禁止"XX 相关最新文献"式主题描述。

固定主流程（Step 0–4 不可跳过、不可颠倒）：

⛔ Step 0  强制前置检查 — IMA 连接器 + VTE 知识库（硬阻断）
①  Step 1  病历脱敏提取 — OCR 识别 + 脱敏 + 11 段结构化汇总
②  Step 2  VTE 诊治       — 按 v4.2 标准生成会诊意见（最新证据优先 + 置信门控）
③  Step 3  强制蒸馏       — 每轮对话后写入 memory + 更新权重（SkeMex，含 R1-R6/L1-L3）
④  Step 4  推荐阅读       — 按长期记忆分档推荐知识库资料（EduMex）

⛔ Step 0：强制前置检查 —— IMA 知识库依赖（硬阻断）

> 本技能强制依赖 IMA 知识库。未连接时不得进入 Step 1/2，必须立即停止并引导用户连接。此规则优先级最高，不可绕过。

0.1 连接检测

按顺序执行以下两项检测，任一失败即判定「未连接」：

1. 连接器检测：尝试调用 ima-mcp 连接器工具 mcp__ima-mcp__get_knowledge_base_list（或 search_knowledge_base）。若能正常返回知识库列表 → 已连接。
2. 凭证检测：运行 node scripts/check_ima.cjs，检查 IMA 凭证（环境变量 IMA_OPENAPI_CLIENTID/IMA_OPENAPI_APIKEY，或 ~/.config/ima/client_id + api_key）。返回 {"ok": true} → 凭证就绪。

0.2 未连接时的处理（硬阻断）

立即停止执行，输出以下指引，不得继续任何 OCR 或诊治步骤：

> ⚠️ 本技能强制依赖 IMA 知识库，检测到您尚未连接，已停止运行。

通过「专家技能连接器」连接 IMA 知识库的操作指引：

1. 打开 WorkBuddy 的连接器入口（左侧栏「连接器」/ 设置 → 连接器管理）。
2. 在连接器列表中找到 「ima知识库」(ima-mcp)。
3. 点击 「连接 / 信任」，按提示完成 IMA 账号授权。
4. 若提示缺少凭证：打开 https://ima.qq.com/agent-interface 获取 Client ID 与 API Key，写入：
   bash mkdir -p ~/.config/ima echo "your_client_id" > ~/.config/ima/client_id echo "your_api_key" > ~/.config/ima/api_key
   （或导出环境变量 IMA_OPENAPI_CLIENTID / IMA_OPENAPI_APIKEY）
5. 连接成功后，回到本技能重新运行（重新上传资料即可）。

0.3 强制加入 VTE 知识库（硬阻断 · 每次运行必做）

> 本技能不是依赖"任意" IMA 知识库，而是必须依赖一个特定的、由本技能作者创建的 VTE 循证知识库。未加入将硬阻断并强制弹出二维码，拒不进入 Step 1/2。此规则优先级最高，不可绕过。

0.3.1 目标知识库（硬编码，写死在技能内）

0.3.2 检测流程

1. 调用 mcp__ima-mcp__get_knowledge_base_list 列出当前用户已加入的全部知识库。
2. 在列表中查找名称匹配 静脉血栓栓塞症 + VTE + 指南 三关键字中至少两个的知识库；优先匹配创建者字段为「佘康」或「北京大学第一医院」者。
3. 若找到 → 取出 kb_id，连同名称、加入链接一并写入 config/runtime.json 缓存，进入 Step 1。
4. 若未找到 → 强制弹出加入提示（硬阻断），按 0.3.3 执行。

0.3.3 未加入时的强制弹出（硬阻断，不得进入 Step 1/2）

Step A · 强制弹出二维码（调用 present_files）：

先按 assets/vte-kb-qrcode.md 内的说明把 base64 解码为临时 PNG（约 1 个 Python 单行），再弹出：

present_files(
  files=["<解码出的临时 PNG 路径>"],
  explanation="⚠️ 必须先扫码加入 VTE 知识库，否则本技能 Step 2 无法运行。"
)

Step B · 在文本中输出以下硬提示（含可点击链接）：

⚠️ 强制前置：必须先加入 VTE 知识库（未加入将硬阻断，不得继续）

本技能 Step 2（VTE 诊治）依赖特定知识库
「静脉血栓栓塞症(VTE)指南和高级别证据」
（佘康 / 北京大学第一医院介入血管外科 创建），
未加入将无法检索循证证据，VTE 诊治将失败。

📱 请扫码加入（上方二维码已强制弹出）：
🔗 或点击链接加入：
https://ima.qq.com/wiki/?shareId=451724f5dc1f7309bd0882301715c198ba30acaf129558d73a1e56876ed1febf

✅ 加入后请回复「已加入」，技能会自动重新检测。
❌ 未加入则本技能拒绝继续执行，**不允许跳过**。

Step C · 等待用户回复：

• 用户回复「已加入」/「加入好了」/「OK」等 → 重新执行 0.3.2 检测（再次调用 get_knowledge_base_list）。
• 通过 → 进入 Step 1。
• 仍未通过（用户可能未真正加入或加入的是别的库）→ 再次执行 Step A/B/C，循环硬阻断，绝不绕过。
• 用户询问如何加入 → 引导使用 ima 客户端/扫码；不要泄露他人隐私库 ID。

① Step 1：病历 OCR 识别、提取与脱敏

1.1 加载脱敏流程规范

读取 references/medical-ocr/medical-ocr.md 作为本步骤的权威执行规范（含方向校正、三引擎 OCR、阅读顺序重建、患者合并/拆分、脱敏规则、11 段门诊模板、隐私扫描清单）。

1.2 OCR 脚本调用

• 优先：若本机已安装 medical-ocr 技能（~/.workbuddy/skills/medical-ocr 或 ~/.codex/skills/medical-ocr），直接加载它执行。
• 兜底（自包含）：若未安装，使用本技能自带的 ocr/ 目录脚本，流程一致：

1. 方向校正（必做）：python ocr/scripts/orient_images.py --input "<图片/文件夹>" --output "<工作目录>/_oriented"
2. OCR + 脱敏（手机翻拍病历默认 PaddleOCR）：
   python ocr/src/medical_ocr.py --input "<工作目录>/_oriented" --output "<工作目录>/_ocr_raw" --format md --ocr-engine paddleocr
   • 依赖缺失时按 ocr/requirements.txt 安装（RapidOCR/基础项），PaddleOCR 用 ocr/scripts/install_paddleocr.ps1 建隔离环境；首次运行需联网下载 PP-OCRv5 模型，之后可离线。
3. 需要交叉核对时用 --ocr-engine rapidocr 或 easyocr 跑第二遍。

1.3 脱敏与结构化（硬门槛）

1. 患者隐私脱敏：删除姓名、身份证号、联系方式（电话/手机）、住院号/就诊卡号/医保卡号、住址、医院/机构名称及简称、就诊时间/打印时间、费别、就诊医师、科别（可能含院区地理线索）、术者姓名（术式后括号内带称谓的人名）。删除后不保留 ___ 或 _ 占位。保留临床检查日期、手术日期与用药时间线。
2. 隐私残留扫描（交付前硬门槛）：扫描 姓名/生名/姓各 等标签变体、已知医师姓名碎片、手写签名、身份键残留；未通过不得进入 Step 2。
3. 结构化汇总：将脱敏结果改写为「## 门诊脱敏病例输出模板」的 11 段结构（患者基本信息/主诉/现病史/既往史/过敏史/个人史与家族史/体格检查/辅助检查/诊断/治疗方案/病情评估与建议）。缺失内容写「无记录。」，推断内容标注「推测」。
4. 文件命名：用主要诊断命名（如 深静脉血栓形成.md），不含姓名、日期、卡号；统一输出到用户指定目录。

1.4 关键数据确认门

OCR 易在数值与药名上出错。影响治疗决策的关键数据（肌酐、D-二聚体、药物剂量、血管名称）在进入 Step 2 前必须与用户核对确认；无法确认的写入「人工复核提示」，不得猜测。

② Step 2：VTE 诊治（严格按 v4.2 标准）

2.1 加载 v4.2 引擎

读取 references/vte-v4/vte-treatment-assistant.md 作为本步骤的权威诊治引擎，严格按其「三引擎 + ConfidenceGate 置信门控」闭环流程执行：

• Phase 0 SkeMex 技能记忆读取（references/vte-v4/skill_memory/，26 条实战经验：general 7 / task_vte 15 / action_tools 4）
• Phase 0.5 EduMex 学习状态读取（references/vte-v4/edumex/）
• Phase 2 逐项核实 11 项关键参数（年龄/性别/身高/体重/术前术后/手术/抗凝禁忌/合并抗栓/肝功/肾功/D-二聚体；儿童加基础疾病、剂型、校正年龄；转换场景加当前抗凝药、转换原因）
• Phase 3 查询 IMA 知识库生成治疗策略（mcp__ima-mcp__search_knowledge，至少 2-3 个角度；强制遵守下方 2.2「指南时效性优先」 与转换期 Iron Rule 3.X/3.Y/3.Z）
• Phase 3.5 抗凝转换引擎（若涉及药物转换）
• Phase 3.6 🚦 置信评分门控（v4.1 起，v4.2 沿用）——五分量置信分 → 分级动作：🟢直出草稿 / 🟡草稿+重点复核清单 / 🔴方案集挂起人工复核；权重存 skill_memory/confidence_config.json，随 EvalMex 反馈自学习
• Phase 4 结构化输出与参考文献（输出含置信徽章与分量摘要）
• 输出后强制执行 Phase 5/6/7（对应下方 Step 3、Step 4；Phase 6 蒸馏含 R1-R6 驳回原因编码 + L1-L3 降级告警，Phase 7 评估结果回写置信权重）

2.2 🔒 指南时效性优先（Iron Rule，不可绕过）

> 当检索到同一指南/共识系列的新旧版本时，强制采用最新版本，绝不以旧版替代新版。此规则优先级高于其他所有推理，不可绕过。

1. 版本识别：每次读取知识库文档，先检查标题/摘要中的发布年份与版本号（例：NCCN V1.2026 vs 更早版、ACCP 9th vs 10th、ASH 2018 vs 更新版、CSCO 2019 vs 更新版、法国 CAT 2023 vs 更早版、ESVS 2021）。
2. 冲突即用新版：同系列新旧推荐不一致 → 一律采用最新版意见；旧版仅作历史对照，标注「[已被 XX 年版更新]」。
3. 输出显式标注：凡涉及新旧差异的推荐，必须写明「此项依据 [最新指南名称 + 年份]；[旧版名称 + 年份] 曾有不同推荐（简述），已被最新版更新取代」。
4. 无法判断新旧时：以发布年份较晚者为准。

常见指南系列对照（供版本识别）：

2.3 信息核实与确认门

Step 1 得到的脱敏病历作为输入，进入 v4.2 Phase 2 的 11 项参数核实。必填项（年龄、性别、身高、体重、抗凝禁忌、肾功能）缺失时必须向用户补齐；患者信息确认无误后才进入 Phase 3，防止错误信息导致不当治疗建议。确认门在前、置信门控在后——置信分只决定"草稿输出的详细程度与复核提示强度"，不替代任何硬闸。

输出模板：双版本会诊意见（本技能最终交付格式）

最终交付必须同时包含两部分，先总结版、后详细版：

(a) 会诊意见 · 总结版

控制在一屏内，只给决策要点（含 v4 置信徽章）：

# VTE 会诊意见（总结版）

## 🚦 置信评估
[置信徽章 🟢/🟡/🔴 + 置信分 + 一句话低分分量说明；🔴低置信时说明已挂起人工复核]

## 核心诊断
- 主要诊断 + 次要诊断（分型：DVT/PE、近端/远端、急性/亚急性/慢性）

## 首选抗凝方案
- 药物、剂量、频次、途径、疗程（一句话给出）

## 关键监测与风险（3 条以内）
1. [最重要的监测指标 / 复查时间点]
2. [最关键的出血/血栓风险提示]
3. [需主管医师拍板的事项]

---
⚠️ 最终治疗方案需结合临床实际情况由主管医师决定。详细依据与参考文献见「详细版」。

(b) 会诊意见 · 详细版（附参考文献）

按 v4.2 模板（已有专家意见用「会诊病例」模板 B，无则用「诊疗策略」模板 A）完整展开：

# VTE 会诊意见（详细版）

## 一、患者概况
[脱敏后的 11 段病历要点 + 确认后的 11 项关键参数]

## 二、VTE 风险评估
[成人 Caprini/Padua 评分；儿童注明无标准化评分工具并列出风险因素]

## 三、诊断确认与分型
[DVT/PE 分型、近端/远端、急性/亚急性/慢性]

## 四、抗凝治疗方案（逐项循证依据）
### 4.1 药物选择与剂量
### 4.2 疗程
### 4.3 特殊情况调整（肝/肾功能、合并用药、手术状态）
[每项标注 ✅一致 / 🔄互补 / ⚠️存疑，并注明指南名称+年份]

## 五、监测与随访
## 六、并发症预防（出血风险、PTS 预防等）

## 🚦 置信评估与复核提示（v4.2）
[各分量摘要；🟡中置信逐项列出「建议专家重点复核」清单；🔴低置信输出方案集+挂起理由]

---
⚠️ 以上策略基于循证医学证据整合，最终治疗方案需结合临床实际情况由主管医师决定。

## 参考文献
[APA 格式，按第一作者字母排序，每条后标注被引用的具体环节]

③ Step 3：强制 SkeMex 蒸馏（每轮对话必做）

> 每当本技能产出一份较长会诊意见（或任何实质诊疗建议）后，本轮对话必须立即完成蒸馏：写入技能 memory 并更新权重。不可跳过、不可「下次再说」。

3.1 蒸馏触发（强制）

本轮满足以下任一即触发，当轮完成：
- 已产出完整会诊意见（总结版 + 详细版）
- 用户纠正了推荐（剂量/药物/疗程/分型）
- 用户追加关键信息改变了策略
- 出现知识库未覆盖、靠推理解决的罕见场景
- 同一病人后续对话（每次回答均强制蒸馏，无新经验标记 NONE）

3.2 双路径蒸馏（按 v4.2 Phase 6）

第一遍 · 意图判定（CREATE / PATCH / NONE）：
- CREATE：发现新的可复用临床模式 → 新建技能条目（按当前分支最大编号+1，不跳号不复用已删编号）
- PATCH：已有条目需修正/补充 → 修补；凡因"用户纠正/推翻"触发的 PATCH 必须携带 rejection_reason（R1–R6 编码），否则该次纠正不生效
- NONE：平庸交互 → 不写（但仍须完成 3.3 权重 Assess）

驳回原因分类（R1–R6，v4.1 引入、v4.2 沿用）：R1 信息缺失 / R2 推理错误 / R3 指南过期 / R4 专家偏好差异（不扣效用）/ R5 触及安全边界（扣最多）/ R6 表述问题（不扣效用）。R4/R6 与 R2/R5 分开记账，保持效用语义纯净。每条编码写入 skill_memory/rejection_log.jsonl（append-only）。

第二遍 · 生成/更新：
- CREATE：写入 references/vte-v4/skill_memory/{general|task_vte|action_tools}.json，条目字段：id / branch / trigger / content / evidence / source_date / source_case / utility / adoptions / consecutive_rejections / rejection_streak_start / degradation_level
- PATCH：更新已有条目的 content 或 utility；被驳回时 consecutive_rejections += 1
- 追加 references/vte-v4/skill_memory/evolution_log.md，并同步更新 governance_state.json 的 branch_stats

3.3 权重更新（SkeMex Assess，每轮必做）

对本轮实际采用过的技能记忆条目，按用户反馈更新 utility（0–1）：

• utility ≥ 0.8 且正面采纳 ≥5 次 → 标记「成熟 ⭐」；utility < 0.3 → 标「待验证」；< 0.1 或连续 5 次负面 → 淘汰。
• 完成后回报用户：「本轮已蒸馏 N 条、权重调整 M 条」。

3.4 降级告警与治理（L1–L3 + 事件驱动，v4.2 沿用）

三级降级告警（连续被驳回）：

事件驱动治理：单次交互 ≥2 条技能被驳回 → 立即局部治理；每 20 次交互或每周例行治理一次（合并相似、降级低效、淘汰负效、晋升成熟、分支容量上限 50 条）。

④ Step 4：推荐阅读（按长期记忆分档 · v4.2 APA 条目制）

> 每次会诊意见交付后，必须附带 1–3 条「知识库内」延伸阅读推荐。档位由长期记忆中的用户专业背景决定；v4.2 起每条推荐必须是可定位的具体文献条目（APA 格式 + 一句话理由），禁止"XX 相关最新文献"式主题描述。

4.1 读取长期记忆

读取 references/vte-v4/edumex/learning_state.json 的 learner_profile.specialty（为空则从对话判断并回写）。二分类：

4.2 分档推荐规则

• 血管外科专家（advanced）：优先推荐知识库内较新的文献与指南——如 NCCN 2026 V1 CAT 指南、法国 CAT 2023 更新版、最新 RCT 精读笔记（Abelacimab AZALEA-TIMI 71、DEFIANCE 2025）、VTE 合并 CKD 微循环专家共识。避免推基础 PPT。
• 非血管外科专业（beginner）：优先推荐知识库内相对基础的内容——大型指南导读/概述、基础 PPT（如「VTE 常用抗凝药物和辅助检查方法」「从临床需求看 VTE 精准抗凝」）、综述讲义。避免推前沿争议文献。

4.3 🔒 v4.2 APA 具体条目制（硬性格式规则）

• 禁止：抗磷脂综合征相关最新文献（知识库内条目）——主题式描述不可验收。
• 要求：Decousus, H., et al. (2010). Fondaparinux for the treatment of superficial-vein thrombosis in the legs. *NEJM*, *363*(13), 1220–1232. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1007903 —— 一句话推荐理由
• 四步流水线：①search_knowledge 命中检索（只推真实命中/确认存在的条目）→ ②关键原始 RCT 缺失时 PubMed 补目（标注【库内未存原文，PubMed 补目】）→ ③按 specialty 定档挑 1-3 条 → ④APA 7 格式化 + 一句话推荐理由（含与本例的关联环节）。

4.4 输出格式

📚 延伸阅读推荐（来自 VTE 知识库，APA 条目制）
- 《资料标题》作者/年份/期刊/卷期页/DOI —— 一句话推荐理由（按专业背景 + 与本例关联）
- ...

> 推荐只从已加入的 VTE 知识库内选取（本次检索命中或既往确认存在的资料），不得虚构条目；库内无合适档位资料时如实说明并建议补充。

隐私与安全红线

• OCR 与脱敏全程本机执行，不把病历内容发送到外部 OCR 服务。
• 不在对话中展示未脱敏原文或患者身份信息。
• 输出文件名禁用姓名、身份证号、卡号等身份信息。
• 对外发送/分享结果前，必须先向用户确认。
• 交付前隐私扫描为硬门槛；中间目录（_oriented、_ocr_raw、_ocr_cross）交付前清理。

目录与依赖说明

vte-clinical-workflow/
├── SKILL.md                             # 本文件（version 1.2.0）
├── CHANGELOG.md                         # 更新日志
├── references/vte-v4/                   # v4.2 三引擎 + ConfidenceGate + EduMex APA 条目制（Step 2 依据）
│   ├── vte-treatment-assistant.md       # v4.2 权威引擎（含工具映射头）
│   ├── dosing-and-contraindications.md
│   ├── skill_memory/                    # 26 条实战经验 + confidence_config + rejection_log
│   ├── edumex/                          # 学习状态（specialty 分档，本复合技能特有）
│   └── evalmex/
├── references/medical-ocr/medical-ocr.md # 脱敏流程规范（Step 1 依据）
├── assets/vte-kb-qrcode.md                # VTE 知识库加入二维码（base64 内嵌，Step 0.3 解码弹出）
├── ocr/                                  # 自包含 OCR + 脱敏脚本（含 requirements）
├── scripts/check_ima.cjs                 # IMA 凭证探测
└── config/runtime.json                   # 运行时缓存（VTE KB ID 等，打包时排除）

• 依赖：Python 3（rapidocr_onnxruntime / pymupdf / pillow / python-docx / numpy；PaddleOCR 用隔离环境）、Node 18+（check_ima.cjs）、ima-mcp 连接器、ima-skills（写笔记归档，可选）。
• PaddleOCR 隔离环境不在包内，首跑由 ocr/scripts/install_paddleocr.ps1 按需重建（需联网下载模型）。

质量检查（交付前自查）

• [ ] Step 0.1 已通过 IMA 连接器 + 凭证检测；未连接已阻断并给出连接器指引
• [ ] Step 0.3 已确认用户加入「静脉血栓栓塞症(VTE)指南和高级别证据」知识库；未加入已强制弹出二维码 + 链接并硬阻断
• [ ] Step 1 每张图已方向校正；最终交付为 11 段脱敏结构；隐私残留扫描通过
• [ ] 关键数值（肌酐/D-二聚体/剂量/血管名）已与用户确认
• [ ] Step 2 已核实 11 项参数，必填项无遗漏
• [ ] Step 2.2 同系列指南新旧版本冲突已强制采用最新版并显式标注差异（指南时效性优先）
• [ ] 🚦 Phase 3.6 已计算五分量置信分并按分级输出（🟢直出/🟡复核清单/🔴方案集挂起）；会诊病例模式（模板B）仅记录参考置信分
• [ ] 输出同时含「总结版」与「详细版」，均含置信徽章与分量摘要；详细版附 APA 参考文献并标注引用环节
• [ ] 含「最终方案需由主管医师决定」安全声明
• [ ] Step 3 本轮已蒸馏经验（CREATE/PATCH/NONE）并更新 utility 权重；推翻触发的 PATCH 已携带 R1-R6 驳回原因并写入 rejection_log；被驳回技能已检查 L1-L3 降级告警；evolution_log 已追加
• [ ] Step 4 已按长期记忆分档（血管外科专家→新文献/指南；非专业→基础大指南/PPT）附 1–3 条知识库推荐阅读，且每条为 APA 具体文献条目 + 一句话推荐理由（v4.2 硬性格式规则，禁止主题式描述）