依托考昔片 用药全指南
> 面向真实患者的痛点指南。本技能不诊断、不处方，所有用药须以医师或药师指导为准。
> 数据来源：药品说明书、国家药品监督管理局、临床用药指南与公开药理研究。依托考昔为处方药（Rx），用药前务必经医师评估。
一、这是什么药
- 通用名：依托考昔片（Etoricoxib）
- 商品名：安康信（Arcoxia）等
- 类别：非甾体抗炎药（NSAID），选择性 COX-2 抑制剂（只抑制与炎症疼痛相关的环氧合酶-2，对保护胃肠的 COX-1 影响小）
- 规格：常见 30 mg、60 mg、90 mg、120 mg 片剂
- 适应症：骨关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、痛风急性发作
- 给药特点：一日一次，餐前餐后均可，整片温水送服
- 一句话定位：抗炎镇痛的"精准型"NSAID——胃肠刺激比布洛芬、双氯芬酸等传统 NSAID 小，但心血管风险是其最该盯紧的红线，且绝不能和其它 NSAID、阿司匹林（心血管剂量）叠加。
为什么它"特别"
传统 NSAID（布洛芬、双氯芬酸、萘普生、吲哚美辛等）同时抑制 COX-1 与 COX-2，COX-1 被抑制后胃黏膜保护作用减弱，所以容易胃痛、溃疡、出血。依托考昔选择性抑制 COX-2，因此把"伤胃"这一面压下去了；但 COX-2 在血管内皮也参与保护，长期、大剂量抑制它会升高心血管事件（心梗、卒中）风险——这就是它"顾了胃、要盯心"的由来。
二、最该先问自己的事：心血管底线
> 这是本药最高频的"出事"根源：抗炎止痛很香，但心血管高危人群用了可能得不偿失。
以下情况，请先让医生权衡，不要自行服药：
| 情况 | 风险与建议 |
|---|---|
| 心梗、心绞痛、冠脉支架/搭桥史 | 心血管事件风险升高，通常避免或慎用，须医生权衡 |
| 心力衰竭（心衰） | COX-2 抑制剂可致水钠潴留、加重心衰，心衰患者避免使用 |
| 缺血性脑卒中（卒中）史 | 风险升高，慎用或避免 |
| 未控制的高血压 | 可升高血压、影响降压效果，血压控制不佳者慎用 |
| 正在用心血管预防剂量阿司匹林 | 两药"打架"——阿司匹林护心、依托考昔增心血管风险，且同用增胃肠出血；不得自行叠加，须医生判断 |
核心原则：止痛是手段，不是目的。不可长期、不可大剂量使用；症状缓解就应按医嘱减停，别"不痛就一直吃"。
三、能不能用（红线自查）
绝对不要用 / 立即停药就医
- 妊娠晚期（孕晚期，约孕 28 周后）——NSAID 可致胎儿动脉导管早闭、羊水减少，禁用
- 对磺胺类药物过敏——依托考昔含磺胺结构，磺胺过敏者禁用
- 中重度肝功能损害（如肝硬化、Child-Pugh ≥ 5）——避免或禁用
- 重度肾功能损害（肌酐清除率 < 30 mL/min）——禁用
- 正在同时使用其他 NSAID 或阿司匹林（心血管预防剂量）——重复用药放大心血管与胃肠风险，禁止叠加
- 活动性消化道溃疡 / 近期消化道出血史（虽胃肠风险较低仍可发生）
需要医生一并评估的情况
- 高血压、冠心病、心衰、卒中史等心血管基础病
- 轻中度肝肾功能异常
- 65 岁以上老年人（心、肾、胃肠都更脆弱）
- 正在使用华法林/抗凝药、ACEI/ARB 类降压药、利尿剂、甲氨蝶呤、利福平
- 有哮喘、过敏性鼻炎、鼻息肉（阿司匹林不耐受 AERD 倾向）
- 脱水、血容量不足（腹泻呕吐、利尿过度）
四、怎么吃
- 骨关节炎：常用 60 mg，一日一次（部分轻症可 30 mg）
- 类风湿关节炎 / 强直性脊柱炎：常用 90 mg，一日一次
- 痛风急性发作：120 mg，一日一次，仅用于急性症状期，一般连续不超过 8 天，不长期用
- 服用时间：餐前餐后均可；整片吞服，温水送下
- 漏服：想起时尽快补服；若已接近下次服药时间，跳过这次，不可加倍
- 上限：每日只服一次，不要为"快点好"自行加量或加到一日两次
- 保存：密封、阴凉干燥处；有效期按包装，过期禁用
与其它药的"能不能同用"
| 联用 | 关系 | 说明 |
|---|---|---|
| 其他 NSAID（布洛芬、双氯芬酸等）、阿司匹林（心血管剂量） | 禁止同用 | 重复抑制，心血管与胃肠风险叠加 |
| 对乙酰氨基酚 | 通常可短期联用 | 机制不同，但仍须遵总量，避免长期 |
| 华法林 / 抗凝药 | 增出血风险 | 同用须医生监测凝血 |
| ACEI / ARB / 利尿剂 | 伤肾、升血压 | 可能减弱降压效果并影响肾功能，须监测 |
| 甲氨蝶呤 | 升高其血药浓度 | 增加甲氨蝶呤毒性，须医生调整 |
| 利福平 | 降低依托考昔疗效 | 利福平诱导代谢，使本药浓度下降 |
| 低剂量阿司匹林（部分人群） | 由医生判断 | 不自行叠加，权衡心血管获益与胃肠出血 |
五、危险信号——出现立即停药就医
- 胸闷、胸痛、心悸、一侧肢体无力、口齿不清、剧烈头痛（心血管/卒中预警）
- 黑便、呕血、柏油样便、胃脘剧烈疼痛（消化道溃疡出血）
- 下肢水肿、气短、体重增加明显（心衰/水钠潴留信号）
- 尿量减少、茶色尿、浮肿（肾损害信号）
- 皮肤或眼白发黄、明显乏力纳差（肝损害信号）
- 皮疹、瘙痒、面部口唇肿、呼吸困难（过敏反应）
- 血压明显升高、头晕
> 依托考昔胃肠刺激虽少于传统 NSAID，但不等于不会溃疡出血；心血管事件可在用药期间任何时候发生，尤其长期大剂量或高危人群。
六、特殊人群
| 人群 | 建议 |
|---|---|
| 妊娠晚期 | 禁用；早中期也须医生权衡，尽量避免 |
| 哺乳期 | 药物可入乳，建议避免，须医生评估 |
| 儿童 | 不常规用于儿童，遵医嘱 |
| 老年人（>65） | 心、肾、胃肠更脆弱，从小剂量起、短疗程、密切监测 |
| 心血管高危 | 由医生严格权衡利弊，优先非药物与其它更安全方案 |
| 轻中度肝损 | 限制剂量（中度通常不超过 60 mg/日），重度禁用 |
| 轻中度肾损 | 慎用、监测；重度（CrCl<30）禁用 |
七、常见疑问速答
- 吃了不痛了，能一直吃吗？ 不能。依托考昔是控制症状的，不是"保养药"，长期大剂量增心血管风险，按医嘱最短必要疗程使用。
- 痛风痛起来 120 mg 能常吃吗？ 120 mg 只用于急性痛风发作期，一般连用不超过 8 天，急性期过后应停或换方案。
- 和布洛芬能一起吃吗？ 不能。同属 NSAID，叠加放大风险，等于重复用药。
- 血压高能吃吗？ 未控制的高血压慎用，可能升血压、影响降压药效果，先让医生评估。
- 伤胃吗？ 比布洛芬、双氯芬酸等传统 NSAID 胃肠刺激小，但仍可溃疡出血，有溃疡史者更要小心。
- 磺胺过敏能吃吗？ 不能，依托考昔含磺胺结构，磺胺过敏者禁用。
- 孕期能吃吗？ 孕晚期禁用；早中期也须医生权衡。
- 老人能吃吗？ 能，但须更小剂量、更短疗程、监测心肾胃肠。
- 和华法林同用行吗？ 增出血风险，须医生监测凝血指标。
- 能和对乙酰氨基酚一起吃吗？ 短期通常可，但仍须遵医嘱、避免长期。
八、随附工具（纯本地、不联网）
1. 风险自查问卷
python scripts/etoricoxib_check.py # 交互式问答自查
python scripts/etoricoxib_check.py --gui # 图形界面（需 tkinter）
python scripts/etoricoxib_check.py --quick # 自测（内置样例，返回码 0）
覆盖：心血管病史/高血压、肝肾、是否正用其它 NSAID/阿司匹林/华法林、是否孕晚期、是否长期大剂量、溃疡史、磺胺过敏、老人等，输出风险等级与就医提示。
2. 剂量计算
python scripts/etoricoxib_dose.py --indication ga --days 7
python scripts/etoricoxib_dose.py --indication oa
python scripts/etoricoxib_dose.py --indication ra --liver moderate
python scripts/etoricoxib_dose.py --gui
python scripts/etoricoxib_dose.py --quick
输出：按适应症（骨关节炎 60mg / 类风湿强直 90mg / 痛风急性 120mg 一日一次）、肝肾功能调整后的每次用量与每日上限、痛风急性短期上限与提醒。
九、参考资料
references/drug-facts.md：成分机制、适应症、规格用法、禁忌慎用、相互作用、肝肾功能调整、药理与临床证据references/faq-scenarios.md：心血管权衡、痛风急性短期、联用冲突、老人孕晚期、溃疡史等场景问答references/etoricoxib-comparison.md：与塞来昔布、双氯芬酸、布洛芬等 NSAID/COX-2 的心血管与胃肠风险权衡对比
免责声明：本技能仅为用药科普与自我核查辅助，不能替代医师诊疗与药师指导。依托考昔为处方药，心血管高危、肝肾异常、孕晚期、老人及联合用药者必须由医生评估后使用。出现胸痛、卒中征兆、黑便呕血、水肿气短、尿少黄疸等情况请立即就医。
支付宝付费改造契约（PAYSKILL）
本技能为付费技能（PAYSKILL）。调用遵循支付宝 AI 生意画像契约，由平台调度层执行 probe → pay → complete → ack 流程：
- probe（探测）：平台调用前先探测是否已持有本技能的支付宝有效订阅 / 付费凭证。已付费则直接放行。
- 402 Payment-Needed：未付费时，脚本向标准输出返回 HTTP 状态
402与Payment-Needed标记，提示用户通过支付宝完成付费（pay），平台据此唤起付费页。 - complete（扣费确认）：用户在支付宝完成扣费后，平台下发
Payment-Proof（付费凭证）。 - ack（验签放行）：平台携带
Payment-Proof重试本次调用；scripts/payment_gate.py验签该凭证，确认有效后放行主流程。
订阅持久化与幂等：
- 付费状态缓存在本地
.pay_cache/state.json，避免每次调用重复付费（订阅持久化）。 - 同一
Payment-Proof在 24h 幂等窗口内仅生效一次，避免重复扣费。
现金流改造后的调用套路：
用户调用 → 平台 probe →
未付费：下发 402 Payment-Needed → 支付宝 pay → complete → 下发 Payment-Proof
已付费/携带 Proof：脚本 ack 验签 → 放行主流程
> 本契约由 SkillHUB 平台调度层解析，脚本本地仅处理 402 / 验签 / 持久化 三环节；付费本体交给支付宝。
支付宝 AI 按量付费（Machine Pay / A2M）改造说明
本 Skill 已按支付宝官方 A2M 协议改造为 Pay Skill，付费闸口位于 scripts/payment_gate.py，统一调用云端计费服务 https://pay.pembroli.cn/api/resource。
付费流程
- 未付费调用时，服务端返回 HTTP 402 +
Payment-Needed头，携带金额、商户、订单号及 RSA2 签名。 - 买家侧
payment_gate.py收到 402 后引导用户完成支付，平台回传Payment-Proof。 - 客户端携带
Payment-Proof重试资源端点。
验付调用
服务端收到 Payment-Proof 后，调用支付宝验付接口（alipay.aipay.agent.payment.verify）核验凭证有效性（trade_no、out_trade_no、active 状态），验证失败返回 400，验证通过才进入资源发放。
履约确认
资源发放成功后，服务端异步调用履约确认接口（alipay.aipay.agent.fulfillment.confirm，trade_no）回执，标记本笔订单已履约；并按 out_trade_no 做幂等，重复请求直接返回已缓存结果，杜绝重复收费。
幂等与缓存
买家侧按 slug 本地缓存 Payment-Proof（24h TTL），有效期内免重复支付；服务端按订单号幂等，保证同一笔订单只履约一次。
