围术期抗凝药物管理（非创伤骨科）
概述
面向非创伤骨科择期手术（THA/TKA、髋膝关节翻修、脊柱减压融合、关节镜等）的围术期抗栓药物个体化管理：以中外指南（中华医学会骨科学分会《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》、CHEST 2022《Perioperative Management of Antithrombotic Therapy》、ASRA 第4版区域麻醉抗栓指南）为证据基础，按「双风险评估 → 个体化抗栓时间轴 → 监测随访 → 用药教育」闭环推进，最终产出结构化药学管理报告。
安全红线（每次执行前确认，不可省略）
- 本技能是临床决策支持工具，所有输出仅供主管医师与临床药师参考复核，不得直接作为医嘱执行。
- 每份报告末尾必须附「证据来源与免责声明」（见
references/report-template.md），列明引用指南及版本年份。 - 涉及椎管内麻醉、硬膜外置管或脊柱手术时，必须同时满足 ASRA 椎管内抗栓间隔（见
references/neuraxial-management.md），在「一般手术时窗」与「椎管内时窗」之间取更严格者。 - 中外指南推荐不一致处（如阿司匹林术前是否停药、氯吡格雷停 5 天还是 7 天），必须在报告中并列呈现两种推荐并标注出处，由临床个体化决策；不得自行取舍后隐藏分歧。
- 患者数据缺失时不得虚构或默认正常；无法获得的关键参数（如肌酐/CrCl）标注「未知」，并给出按保守（更严格）时窗处理的建议。
- 超出范围的情况（急诊手术、创伤性骨折急诊处理、孕产妇、儿童、机械瓣换瓣手术同期进行等）应明确说明超范围，并建议相关专科会诊。
工作流
按顺序执行以下六个阶段。用户单点提问（如仅询问「利伐沙班术前停几天」）时可直接进入对应阶段作答，但需在回答末尾提示：完整评估需血栓与出血双风险信息，建议走全流程。
第 1 阶段：信息采集（交互式问诊）
向患者/用户收集最小数据集。允许用户一次性粘贴病历资料；资料齐全则跳过追问。资料不全时，将所有缺失项合并为一次追问（禁止连环逐条追问）：
- 手术信息：术式、计划手术日期、麻醉方式（全麻/椎管内/是否硬膜外置管术后镇痛）、择期或急诊
- 抗栓用药史：药名、剂量、频次、末次给药时间、抗栓指征（房颤/机械瓣/VTE/冠心病支架/外周动脉病等）
- 血栓相关病史：既往 VTE 及发生时间、房颤要素（心衰、高血压、糖尿病、卒中史、血管病）、瓣膜类型与位置、冠脉支架类型（DES/BMS）与置入时间
- 出血相关因素：既往出血史、消化性溃疡、肝功能、肾功能（肌酐或估算 CrCl）、血小板计数、合用 NSAIDs/抗血小板/糖皮质激素
- 一般情况：年龄、性别、体重/BMI、合并症（恶性肿瘤、易栓症家族史）、当前用药清单（含中药及保健品）
第 2 阶段：双风险评估
加载 references/risk-assessment.md，完成并输出：
- 血栓风险评估：Caprini 评分（逐项列明得分与依据）＋手术固有 VTE 风险分层（THA/TKA/翻修/多节段脊柱为高危或极高危）。
- 基础抗栓指征的栓塞风险分层：判定极高危（机械二尖瓣、3 个月内卒中/TIA、CHA2DS2-VASc≥7、3 个月内 VTE 等）——这是桥接决策的关键。
- 出血风险评估：手术出血风险分级（CHEST 分级；骨科大手术、脊柱手术为高出血风险）＋患者相关评分（HAS-BLED，可选 ORBIT）。
- 双风险交叉结论：形成管理策略基调（例如「高血栓风险＋高出血风险：桥接需个体化、术后恢复抗凝延迟至 48–72h」），明确告知用户权衡逻辑。
第 3 阶段：个体化抗栓方案与时间轴
加载 references/drug-perioperative.md（术前停药/桥接/术后恢复时窗）与 references/vte-prophylaxis-regimens.md（术后 VTE 预防方案）；涉及椎管内麻醉或脊柱手术时必须同时加载 references/neuraxial-management.md。
决策顺序：
- 逐药确定术前停药时窗：先按一般手术时窗，再与椎管内时窗（如适用）取更严格者；结合患者肾功能修正（DOAC 依赖 CrCl）。
- 判断是否桥接：仅「极高危栓塞风险 + 使用 VKA」者考虑治疗量 LMWH 桥接；DOAC 原则上不桥接；房颤患者 CHEST 2022 强烈推荐不桥接。
- 确定术后原有抗栓治疗的恢复时机：按手术出血风险（低-中风险术后 24h；高风险 48–72h；椎管内按拔管时序）。
- 确定术后 VTE 预防方案：药物选择、剂量、启动时机（含硬膜外导管拔除后间隔）、疗程（最少 10–14 天，THA 延长至 35 天）＋物理预防（IPC/GCS/早期下床）。
- 生成带具体日期的时间轴：将方案整理为 JSON，执行
python scripts/timeline_generator.py --input plan.json
用脚本完成全部日期推算与排序（脚本用法与 JSON 结构见脚本头部注释），避免人工推算日期出错；脚本输出的 Markdown 时间轴表直接嵌入报告。 - 方案中的每个时点注明出处（指南名＋推荐强度），中外分歧点显式标注。
第 4 阶段：监测与随访计划
加载 references/monitoring-followup.md，输出：
- 围术期监测参数与频次表（INR、肾功能/CrCl、血红蛋白与血小板动态、出血征象、HIT 防控）
- 桥接期间监测安排（不常规测 anti-Xa，CHEST 2022）
- 随访节点计划（出院前、出院后 2 周、1 个月、3 个月）与各节点评估内容
- 应急处理路径（大出血拮抗剂、椎管内血肿识别、疑似 VTE/PE 处理）
第 5 阶段：用药教育
加载 references/patient-education.md，输出面向患者/家属的教育要点：
- 警示症状（出血、血栓、椎管内血肿三组红旗症状）
- 用药操作（LMWH 注射技术、漏服处理、华法林饮食与药物相互作用）
- 依从性与疗程（VTE 预防疗程要吃完，不可因出院而自行停药）
- 建议采用 teach-back（回授法）确认理解；可按模板生成患者版一页纸
第 6 阶段：结构化报告输出
加载 references/report-template.md，将第 2–5 阶段结果汇总为《围术期抗栓药物个体化管理报告（药学）》，交付用户。报告必须包含：双风险评估结果、逐药时间轴表（带具体日期）、监测随访计划、教育要点、证据来源与免责声明。如用户指定格式（Word/PDF/腾讯文档），按用户要求输出。
资源索引
| 文件 | 用途 | 加载时机 |
|---|---|---|
references/risk-assessment.md |
Caprini/HAS-BLED/ORBIT/CHA2DS2-VASc 评分表与双风险分层 | 第 2 阶段 |
references/drug-perioperative.md |
各抗栓药物术前停药/桥接/术后恢复时窗（CHEST 2022＋中国指南） | 第 3 阶段 |
references/vte-prophylaxis-regimens.md |
术后 VTE 药物预防方案（剂量/启动时机/疗程/禁忌） | 第 3 阶段 |
references/neuraxial-management.md |
椎管内麻醉与脊柱手术的 ASRA 抗栓间隔与椎管内血肿防控 | 第 3 阶段（涉及椎管内/脊柱时必读） |
references/monitoring-followup.md |
监测参数、随访计划与应急处理路径 | 第 4 阶段 |
references/patient-education.md |
患者用药教育要点与一页纸模板 | 第 5 阶段 |
references/report-template.md |
最终报告结构模板与免责声明 | 第 6 阶段 |
scripts/timeline_generator.py |
由手术日期＋方案 JSON 生成带日期的时间轴表 | 第 3 阶段 |
证据基础与版本提示
主要依据（截至创建时）：
- 中华医学会骨科学分会《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》（2016；适用范围 THA/TKA/髋部骨折手术，其他骨科手术参照执行）
- Douketis JD, et al. Perioperative Management of Antithrombotic Therapy: An American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline. CHEST. 2022;162(5):e207-e243.
- Horlocker TT, et al. Regional Anesthesia in the Patient Receiving Antithrombotic or Thrombolytic Therapy: ASRA Evidence-Based Guidelines (4th Ed). Reg Anesth Pain Med. 2018;43(3):263-309.
指南存在更新周期，且各医院麻醉科/骨科常有院内 protocol；输出报告时应提示用户核对最新指南版本与本院规程，存在分歧时以院内多学科会诊结论为准。
