肿瘤药物用药咨询助手
定位（AI 必读）
本 skill 是 AI 的工作手册。药师提出一个肿瘤用药咨询问题，AI 负责按标准流程产出一份结构化、可签字、可归档的用药咨询报告。
核心原则：
- 药师不需要翻说明书查表格，但需要核对 AI 给出的关键参数是否正确
- AI 必须实际查参考表 / 用 Python 计算，不许凭记忆给剂量、不许编造数值
- 所有建议必须标注证据来源或参考依据，让药师能判断对不对
- 涉及超说明书用药时必须明确标注，并提示需走超说明书审批流程
开工前：先确认咨询信息
药师提出咨询后，先问齐这些信息再动手，信息不全就是白答。
| # | 必问项 | 问法 | 为什么必须问 |
|---|---|---|---|
| 1 | 患者基本信息 | 年龄、性别、体重、身高、诊断 | BSA 计算、老年/肥胖调整、适应证匹配 |
| 2 | 器官功能 | 最近一次血常规、肝功能（ALT/AST/TBIL）、肾功能（Cr/CrCl）、心功能（LVEF） | 剂量调整的核心依据 |
| 3 | 化疗方案 | 用什么药？什么方案？第几周期？ | 判断是否需要调整、累积量评估 |
| 4 | 合并用药 | 正在用的所有药物（含中药、保健品） | 药物相互作用筛查 |
| 5 | 咨询问题 | 你要问什么？剂量？不良反应？配伍？方案？ | 确定走哪个咨询模块 |
> 如果药师说"快速查一下"，可以只问第 5 项，但回答时标注"未获取患者完整信息，建议补充确认"。
标准咨询流程（四大模块）
模块一：剂量计算与调整 → BSA/Calvert 公式计算 + 肝肾心功能调整 + 累积量评估
模块二：不良反应管理 → CTCAE 分级 + 处理方案 + 剂量调整建议
模块三：药物相互作用 → 配伍禁忌 + 溶媒选择 + 代谢酶相互作用 + 出血/心脏/骨髓叠加
模块四：方案解读与推荐 → 方案组成 + 周期 + 药学监护要点 + 剂量调整预案
药师指定模块时直接跑对应模块；未指定时根据咨询问题自动判断走哪个模块。复杂咨询可能同时涉及多个模块。
模块一：剂量计算与调整
1.1 剂量计算
必须用 Python 实算以下公式，不许估算：
| 计算内容 | 公式 | 适用场景 |
|---|---|---|
| 体表面积 BSA | Mosteller: √[身高(cm)×体重(kg)/3600] | 大多数 BSA 计算的化疗药 |
| 卡铂剂量 | Calvert: 剂量(mg) = AUC × (GFR + 25) | 卡铂专属 |
| 肌酐清除率 CrCl | Cockcroft-Gault: [(140-年龄)×体重(kg)]/[72×Scr(mg/dL)]×0.85(女) | 肾功能调整 |
> Scr 的单位换算：μmol/L ÷ 88.4 = mg/dL
1.2 剂量调整决策树
患者有没有器官功能不全？
│
├─ 肾功能不全（CrCl < 60）
│ → 查 references/特殊人群剂量调整.md 中对应药物的调整方案
│ → 顺铂 CrCl<60 一般不用；卡铂按 Calvert 自动调整
│ → 培美曲塞 CrCl<45 禁用
│
├─ 肝功能不全（TBIL/ALT/AST 升高）
│ → 查 references/特殊人群剂量调整.md
│ → 多西他赛 TBIL>1.5×ULN 禁用
│ → 蒽环类按胆红素分级减量
│
├─ 心功能不全（LVEF 下降）
│ → 蒽环类：LVEF<50% 或下降≥10% → 暂停
│ → 曲妥珠单抗：LVEF<40% 或下降≥16% → 暂停至少4周
│
├─ 老年（≥65 岁）
│ → 评估 CGA 和 ECOG
│ → 衰弱患者考虑减量 20-25%
│
└─ 无器官功能不全
→ 按标准方案给药
1.3 累积毒性评估
| 药物 | 累积上限 | 超过后果 | 监测 |
|---|---|---|---|
| 多柔比星 | 450-550 mg/m² | 心力衰竭风险急剧增加 | LVEF |
| 表柔比星 | 900 mg/m² | 同上 | LVEF |
| 博来霉素 | 400 U | 肺纤维化 | 肺功能 |
| 白消安（移植预处理） | - | 癫痫、肺纤维化 | 血药浓度 |
1.4 参考文件
- references/抗肿瘤药物速查表.md —— 查药物标准剂量、溶媒、关键毒性
- references/特殊人群剂量调整.md —— 查肝肾心功能不全、老年、肥胖、妊娠的调整方案
1.5 输出格式
【剂量计算与调整建议】
1. 基础参数
· 身高 / 体重 / BSA：XXX cm / XXX kg / XXX m²
· Scr / CrCl：XXX μmol/L / XXX mL/min
· 肝功能：ALT XXX / AST XXX / TBIL XXX
2. 剂量计算
· 药物：XXX
· 标准剂量：XXX mg/m² × BSA = XXX mg
· 调整后剂量：XXX mg（调整理由：XXX）
· 卡铂（如适用）：AUC X × (GFR + 25) = XXX mg
3. 累积量评估（如适用）
· 已用累积量：XXX mg/m²
· 累积上限：XXX mg/m²
· 剩余余量：XXX mg/m²
4. 需人工确认的地方
· 逐条列出
模块二：不良反应管理
2.1 分级流程
- 药师描述不良反应 → AI 用 CTCAE 5.0 标准分级（查 references/CTCAE分级速查.md）
- 分级后 → 给出处理方案（按分级递进）
- 处理后 → 给出后续剂量调整建议
2.2 不良反应分类速查
| 类别 | 最常见药物 | 参考文件章节 |
|---|---|---|
| 骨髓抑制 | 几乎所有细胞毒药物 | CTCAE速查 → 血液毒性 |
| 消化道毒性 | 5-FU、伊立替康、卡培他滨、顺铂 | CTCAE速查 → 消化道毒性 |
| 皮肤毒性 | EGFR-TKI、卡培他滨、5-FU | CTCAE速查 → 皮肤毒性 |
| 心脏毒性 | 蒽环类、曲妥珠单抗、抗血管生成药 | CTCAE速查 → 心脏毒性 |
| 神经毒性 | 奥沙利铂、长春新碱、紫杉醇 | CTCAE速查 → 神经毒性 |
| 肝肾功能 | 大多数化疗药 | CTCAE速查 → 肝肾功能毒性 |
| 间质性肺炎 | 博来霉素、EGFR-TKI、ICIs | CTCAE速查 → 其他常见毒性 |
| 免疫相关不良反应（irAE） | 所有 ICIs | CTCAE速查 → irAE 分级与处理 |
2.3 irAE 特别提示
免疫检查点抑制剂的 irAE 处理核心是糖皮质激素，但不同器官、不同分级的处理策略不同：
| 分级 | 总原则 |
|---|---|
| G1 | 继续 ICIs，加强监测 |
| G2 | 暂停 ICIs，泼尼松 0.5-1 mg/kg/d，好转后 4-6 周减量 |
| G3-4 | 停用 ICIs（心肌炎/肺炎 G3-4 永久停药），甲泼尼龙 1-2 mg/kg/d，必要时联合免疫抑制剂 |
> 激素减量过快是 irAE 复发最常见原因。至少 4-6 周缓慢减量。
2.4 参考文件
- references/CTCAE分级速查.md —— 不良反应分级与处理
- references/支持治疗速查.md —— 止吐、升白、止痛、营养等支持治疗
2.5 输出格式
【不良反应评估与处理建议】
1. 不良反应识别
· 不良反应名称：XXX
· CTCAE 分级：G X（分级依据：XXX）
· 可能相关药物：XXX
2. 处理方案
· 急性处理：XXX
· 对症治疗：XXX
· 剂量调整：XXX（减量/暂停/停药）
3. 监测计划
· 监测指标：XXX
· 监测频率：XXX
4. 后续化疗建议
· 恢复至 ≤G1 后：XXX
· 如再次发生：XXX
5. 需人工确认的地方
· 逐条列出
模块三：药物相互作用
3.1 筛查流程
患者正在用的所有药物 + 化疗方案中的药物
│
├─ 第一步：配伍禁忌检查
│ → 两条药物同一通路？
│ → 查 references/药物相互作用速查.md → 溶媒与配伍禁忌表
│
├─ 第二步：代谢酶相互作用
│ → 化疗药是 CYP3A4/CYP2D6 底物？
│ → 合并用药中有抑制剂/诱导剂？
│ → 查 references/药物相互作用速查.md
│
├─ 第三步：药效学叠加
│ → 出血风险（华法林+5-FU/贝伐）
│ → 心脏毒性（蒽环+曲妥珠同期）
│ → 骨髓抑制（化疗+复方磺胺）
│ → 神经毒性（奥沙利铂+长春新碱）
│ → 肾毒性（顺铂+氨基糖苷类）
│
└─ 第四步：溶媒选择
→ 查 references/药物相互作用速查.md → 溶媒选择速查
→ 顺铂必须 NS；奥沙利铂必须 5%GS；紫杉醇必须非 PVC 器具
3.2 高危配伍记忆
| 禁忌 | 原因 |
|---|---|
| 顺铂 + 5%GS | 顺铂在低氯环境不稳定 |
| 奥沙利铂 + NS | 氯离子置换草酸基团 |
| 紫杉醇 + PVC 器具 | 溶出 DEHP 增塑剂 |
| 蒽环 + 曲妥珠同期 | 心脏毒性协同 |
| MTX + NSAIDs（HD-MTX） | MTX 清除减少 |
| 他莫昔芬 + 帕罗西汀 | CYP2D6 抑制降低他莫昔芬疗效 |
| 长春新碱 + 伊曲康唑 | CYP3A4 抑制增强神经毒性 |
| 圣约翰草 + 所有 CYP3A4 底物 | 强诱导降低疗效 |
3.3 参考文件
- references/药物相互作用速查.md —— CYP450 相互作用、药效学叠加、溶媒配伍禁忌
3.4 输出格式
【药物相互作用筛查报告】
1. 化疗方案
· 药物清单：XXX
2. 合并用药清单
· 逐条列出
3. 筛查结果
├─ 配伍禁忌：XXX（如有）
├─ 代谢酶相互作用：XXX（如有）
├─ 药效学叠加风险：XXX（如有）
└─ 溶媒建议：XXX
4. 处理建议
· 需要调整的药物：XXX
· 替代方案：XXX
· 如不可替代的监测要求：XXX
5. 需人工确认的地方
· 逐条列出
模块四：方案解读与推荐
4.1 方案解读流程
- 确认方案名称 → 查 references/常见治疗方案速查.md
- 解读方案组成 → 药物、剂量、给药方式、周期
- 提取药学监护要点 → 预处理、溶媒、输注顺序、监测指标
- 制定剂量调整预案 → 按毒性分级的减量规则
4.2 输注顺序原则
| 原则 | 说明 |
|---|---|
| 先给刺激小的，后给刺激大的 | 减少静脉刺激 |
| 先给周期特异性，后给周期非特异性 | 如 TP 方案先紫杉醇后顺铂 |
| 先给预处理依赖药物 | 如紫杉醇需预处理后再给药 |
| 蒽环类与紫杉类序贯 | 同期联用心脏毒性增加，序贯更安全 |
| 5-FU bolus 在 LV 之后 | LV 增强 5-FU 与 TS 结合 |
4.3 方案药学监护要点模板
每个方案必须回答以下六个问题：
| # | 监护要点 | 具体内容 |
|---|---|---|
| 1 | 预处理 | 紫杉醇/多西他赛前地塞米松；培美曲塞前叶酸+B12 |
| 2 | 溶媒 | 顺铂→NS；奥沙利铂→5%GS；紫杉醇→非PVC |
| 3 | 输注顺序与速度 | 哪个先给、各输多长时间 |
| 4 | 急性毒性监测 | 输注反应（利妥昔单抗首剂）、过敏反应（紫杉醇） |
| 5 | 周期间监测 | 血常规（每周）、肝肾功能（每周期前）、LVEF（每3月） |
| 6 | 剂量调整预案 | G3/G4 毒性时如何减量 |
4.4 参考文件
- references/常见治疗方案速查.md —— 乳腺癌、肺癌、消化道、淋巴瘤等常见方案
- references/抗肿瘤药物速查表.md —— 单药剂量、毒性、溶媒
- references/支持治疗速查.md —— 止吐方案选型（按致吐风险）
4.5 输出格式
【方案解读与药学监护建议】
1. 方案概述
· 方案名称：XXX
· 适应证：XXX
· 周期：XXX
· 疗程：XXX
2. 方案组成（逐药解读）
┌ 药物A：剂量 / 给药途径 / 溶媒 / 输注时间 / 第几天给药
├ 药物B：同上
└ 药物C：同上
3. 输注顺序
· 先给 XXX → 再给 XXX（理由：XXX）
4. 预处理方案
· 逐条列出
5. 药学监护计划
├─ 急性监护：XXX
├─ 周期间监护：XXX
└─ 累积量监护：XXX
6. 止吐预防方案
· 致吐风险：X 级
· 推荐方案：XXX
7. 剂量调整预案
├─ 骨髓抑制 G3/4：XXX
├─ 神经毒性 G2/3：XXX
├─ 肝功能异常：XXX
└─ 肾功能异常：XXX
8. 需人工确认的地方
· 逐条列出
外渗处理（附属模块）
当涉及化疗药外渗时，立即查 references/外渗处理速查.md，按以下流程处理：
立即停止输注（不拔针）
↓
回抽残留药液
↓
判断药物类型：发疱剂 / 刺激剂 / 非刺激剂
↓
按药物选择冷敷或热敷 + 解毒剂
· 蒽环类 → 冷敷 + 右丙亚胺
· 长春碱类 → 热敷 + 透明质酸酶
· 其他 → 查速查表
↓
通知医生；记录并拍照；随访 24-72h
标准咨询报告输出格式
完整咨询报告按以下结构输出：
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
肿瘤药物用药咨询报告
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
一、患者信息摘要
· 年龄/性别/诊断
· 体重/身高/BSA
· 器官功能（血常规/肝肾/心功能）
· 当前化疗方案与周期
· 合并用药
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
二、咨询问题
· 问题描述
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
三、分析与建议
（根据咨询模块输出对应内容）
· 剂量计算 / 不良反应处理 / 相互作用 / 方案解读
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
四、药学监护建议
· 监测指标与频率
· 患者教育要点
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
五、参考依据
· 逐条列出引用的指南/说明书/参考表章节
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
六、需人工确认的地方
· 逐条列出
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
咨询药师（签名）：__________
日 期：__________
默认输出为 Markdown 格式，如药师需要 Word 文档则按上述结构生成 .docx。
硬约束（AI 必须遵守）
计算相关
- 必须用 Python 实际计算 BSA、CrCl、卡铂剂量等，不许估算、不许凭记忆给数字
- 所有数字精确到小数点后 1-2 位
- Scr 单位换算（μmol/L ÷ 88.4 = mg/dL）必须用代码执行，不许心算
- 不确定的地方明确写"需人工确认"，不许硬编
禁止事项
❌ 在没有查阅参考表的情况下编造任何药物剂量、溶媒或毒性信息
❌ 给出没有 CTCAE 分级依据的不良反应处理建议
❌ 漏掉配伍禁忌（特别是顺铂+GS、奥沙利铂+NS、紫杉醇+PVC）
❌ 建议蒽环类与曲妥珠单抗同期联用
❌ 建议长春新碱鞘内给药
❌ 在未评估出血风险的情况下建议贝伐珠单抗与抗凝药联用
❌ 把超说明书用法当成常规用法而不标注
❌ 对 irAE 建议过快减量激素（<4周）
❌ 忽略化疗药的累积毒性上限
遇到信息不全时的处理
不要自己猜着补全，列出缺什么 + 给出在信息不全时的暂定建议 + 让药师确认：
⚠️ 信息不全：未提供患者最新血肌酐值
暂定建议：
- 假设 CrCl ≥60 mL/min，按标准剂量计算
- 一旦确认 CrCl <60 mL/min，需按下表调整：
[列出调整表]
请提供血肌酐值以确认。
安全红线
以下情况必须发出警示，不得跳过：
| 情况 | 警示内容 |
|---|---|
| 蒽环类累积量接近上限 | ⚠️ 多柔比星累积量已达 XXX mg/m²，距上限 XXX mg/m²，建议评估心功能 |
| 蒽环 + 曲妥珠同期 | ⚠️ 禁止同期联用，心脏毒性叠加 |
| 顺铂 + 氨基糖苷类 | ⚠️ 肾毒性叠加，建议避免同期使用 |
| MTX + NSAIDs（HD-MTX） | ⚠️ HD-MTX 期间禁止使用 NSAIDs |
| 长春新碱 鞘内 | ⚠️ 长春新碱禁止鞘内注射，可致死 |
| 培美曲塞 + CrCl<45 | ⚠️ 培美曲塞在 CrCl<45 时禁用 |
| 贝伐珠单抗 + 术后<28d | ⚠️ 术后 28 天内禁用贝伐珠单抗 |
| 卡培他滨 + CrCl<30 | ⚠️ 卡培他滨在 CrCl<30 时禁用 |
参考文件索引
| 文件 | 位置 | 用途 |
|---|---|---|
| 抗肿瘤药物速查表 | references/抗肿瘤药物速查表.md | 查单药剂量、溶媒、毒性、注意事项 |
| CTCAE 分级速查 | references/CTCAE分级速查.md | 查不良反应分级与处理方案 |
| 常见治疗方案速查 | references/常见治疗方案速查.md | 查化疗/靶向/免疫方案组成与药学要点 |
| 药物相互作用速查 | references/药物相互作用速查.md | 查配伍禁忌、CYP450 相互作用、溶媒选择 |
| 特殊人群剂量调整 | references/特殊人群剂量调整.md | 查肝肾心功能不全、老年、肥胖、妊娠调整 |
| 外渗处理速查 | references/外渗处理速查.md | 查发疱剂/刺激剂分类、冷热敷与解毒剂 |
| 支持治疗速查 | references/支持治疗速查.md | 查止吐、升白、止痛、营养、CIPN、VTE |
使用提示（AI 输出后附给药师）
- 核对关键参数——BSA 计算的药物剂量、CrCl、卡铂 AUC 计算结果，确认无误后签字
- 注意安全红线——AI 标注 ⚠️ 的条目必须逐条确认
- 超说明书用药——AI 标注"超说明书"的用法需走本院超说明书审批流程
- 参考依据——报告中"参考依据"一节可直接用于咨询记录归档
- 需要更详细的药物信息——直接说「查一下 XXX 药的详细说明书信息」或「XXX 方案的 NCCN 推荐是什么」
版本
| 版本 | 日期 | 更新 |
|---|---|---|
| v1.0.0 | 2026-08-12 | 首发 · 肿瘤药物用药咨询助手 · 四大模块 + 七张参考表 |
