🧬 nutrition-support-prescription — 肠外肠内营养支持决策（主技能）
> 核心使命：让临床药师在 10 分钟内 完成一份营养支持处方的"风险评估 + 路径选择 + 配方计算 + 配伍审查 + 监护计划 + 疾病适配"，确保安全、有效、经济。
🎯 一、什么场景下应该调用本技能（A2 Future Trigger）
只要你面对以下任一情形，立刻调本技能：
- 🩺 医生开了营养支持医嘱，药师需要审核 —— EN 还是 PN？剂量对吗？配伍行吗？
- 📝 药师需要主动设计一份营养支持方案（围手术期 / ICU / 慢性病等）
- ⚠️ 患者出现代谢异常（高血糖 / 低磷 / 肝功异常 / 电解质紊乱）—— 怀疑营养相关
- 🧪 TPN 配制出现沉淀 / 破乳 / 浑浊 —— 需要排查配伍
- 🏥 准备给特殊人群（新生儿 / 肝硬化 / 肾衰 / 老年）开营养
- 📚 培训临床药师或实习生的营养支持能力
- 🤖 智能体工作台（A026 速康智营 / A024 工作台）需要加载营养决策知识库
- 💉 临床遇到再喂养综合征、误吸、CRBSI、肝脂肪变等并发症，需识别与处置
📖 二、核心方法论（RIA++ 六段）
📖 R (Reading) — 原文引用
> "营养支持的正确实施可发挥良好的效果，促进患者早日康复，使并发症发生率降到最低。但不恰当的营养支持不仅疗效不明显，还会导致并发症增多。临床药师在保障患者营养支持的安全、有效、经济中扮演重要角色。"
> ——《全国临床药师规范化培训系列教材·肠外肠内营养专业》前言（PDF p007）
> "能用 EN 就不用 PN"、"先 EN 后 PN"、"肠屏障优先"——这是贯穿全教材的核心决策哲学。
> "营养风险筛查（NRS-2002）总分 ≥3 分时，患者有营养不良的风险，需营养支持治疗。"
> ——教材 P110（NRS-2002 触发线）
💡 I (Interpretation) — 方法论骨架
本技能把营养支持决策拆为 6 大模块，按「先评估、再决策、后执行、最后监护」的顺序链式调用：
nutrition-support-prescription（主技能）
│
├─→ module-screen 【模块 1：营养风险筛查与评估】
│ └→ 算 NRS-2002 / PG-SGA 总分 → 是否触发营养支持？
│
├─→ module-route-choice 【模块 2：路径选择 EN vs PN】
│ └→ 8 大适应证 + 4 大禁忌证 → 选 EN / PN / 补充性 PN？
│
├─→ module-formula 【模块 3：配方计算 + DRIs 速查】
│ └→ Harris-Benedict + NPC + 热氮比 → 算能量/蛋白/糖脂比/电解质
│
├─→ module-compatibility【模块 4：配伍与稳定性】
│ └→ 钙磷乘积 + 阳离子上限 + pH → 审方通过/拦截
│
├─→ module-monitoring 【模块 5：监护与并发症】
│ └→ 监测指标 + 间隔 + 并发症识别 → 调整方案
│
└─→ module-disease 【模块 6：七种疾病 + 四类特殊人群】
└→ 烧伤/糖尿病/SAP/肿瘤/创伤/IBD/围手术期 + 肝/肾/新生儿/老年
决策哲学 4 句话（背诵）：
1. 评估先行：NRS≥3 才启动，否则每周重评；
2. 肠优先：能用 EN 不用 PN，EN 不耐受 → 补充性 PN；
3. 公式精算：能量 25-35 kcal/kg·d，蛋白 0.8-2.0 g/kg·d，糖脂比 6:4，热氮比 100-150:1；
4. 全程监护：再喂养综合征 / 误吸 / CRBSI / 高血糖 四道红线。
📋 A1 (Past Application) — 教材中的应用案例
教材第三章给出 7 种疾病的完整临床营养案例：
| 疾病 | 关键策略（教材原文页码 PDF） |
|---|---|
| 烧伤 | 高代谢 + 蛋白 1.5-2.0 g/kg·d + 谷氨酰胺 + 早期 EN（PDF p132-139） |
| 糖尿病 | 胰岛素加入 PN 比例 1:4-1:6 + 血糖目标 7-10 mmol/L + 脂肪乳限速（PDF p140-144） |
| SAP | 空肠喂养优先 + MCT/LCT 脂肪乳 + 肠麻痹处理（PDF p144-150） |
| 肿瘤 | 恶病质营养支持 + 免疫营养（ω-3 + 精氨酸 + 谷氨酰胺）（PDF p150-159） |
| 严重创伤 | 高分解代谢 + 早期 EN（24-48h）+ 颅脑损伤避免过度喂养（PDF p159-167） |
| IBD | 低渣/要素膳 + 急性期与缓解期不同 + VitB12/叶酸补充（PDF p167-172） |
| 围手术期 | ERAS + 术前预康复 + 术后早期 EN（PDF p172-184） |
教材第二章给出 4 类特殊人群策略：
| 人群 | 关键调整 |
|---|---|
| 肝功能不全 | BCAA 强化 + 葡萄糖 <150-180 g/d + MCT/LCT（PDF p116-117） |
| 肾功能不全 | 低蛋白 + EAA/NEAA=1:1 + 高生物效价蛋白（PDF p117-118） |
| 新生儿/儿童 | 100-120 kcal/kg·d + 蛋白 2.5-3 g/kg + 母乳优先（PDF p118-127） |
| 老年 | 1.0-1.2 g/kg + 咀嚼困难处理 + 便秘预防（PDF p128-131） |
👣 E (Execution) — 1-2-3 可执行步骤（核心 SOP）
药师接到营养支持任务后的 5 步操作：
【STEP 1·评估】调用 module-screen
→ 算 NRS-2002 总分（BMI + 体重下降 + 摄入减少 + 疾病严重度 + 年龄校正）
→ ≥3 触发；<3 每周复评
→ 同时启动 PG-SGA 补充评估（肿瘤/重症）
【STEP 2·选路径】调用 module-route-choice
→ 查 EN 适应证（7 类：吞咽障碍/意识障碍/消化道术后/ICU/化疗放疗/严重营养不良/特定疾病）
→ 查 PN 适应证（8 类：EN 失败/肠衰竭/急性胰腺炎/严重分解代谢等）
→ 决策：EN 优先 → EN 不耐受 → 补充性 PN（SPN）→ 全肠外（TPN）
→ 选输注途径：渗透压 ≤900 mOsm/L → 外周静脉；>900 → 中心静脉（CVC/PICC）
【STEP 3·算配方】调用 module-formula
→ 能量 = Harris-Benedict × 应激系数 × 活动系数
或简化：25-35 kcal/kg·d（疾病越重系数越高）
→ 烧伤可达 40-50 kcal/kg·d
→ 蛋白 = 0.8-2.0 g/kg·d（按疾病阶梯查）
→ 糖脂比 = 6:4 或 7:3（应激期可降至 5:5）
→ 热氮比 = 100-150:1 kcal:gN（应激越重比值越低）
→ 糖 ≤7 g/kg·d，脂 ≤2 g/kg·d
→ 算电解质（Na⁺+K⁺ <150 mmol/L；Ca²⁺+Mg²⁺ <8 mmol/L；钙磷乘积 ≤72）
→ 查 DRIs 速查表补微量元素 + 维生素
【STEP 4·审配伍】调用 module-compatibility
→ 钙磷乘积 ≤72（致命红线！）
→ 单价阳离子 ≤150 mmol/L；二价阳离子 ≤8 mmol/L
→ pH 5.5 左右（<5.0 破乳）
→ 严禁同瓶：胰岛素/肝素/碳酸氢钠/某些抗生素
→ 脂肪乳颗粒 >5μm → 肺栓塞
→ 给药前目视检查（沉淀/破乳/变色/油水分层）
【STEP 5·定监护】调用 module-monitoring
→ 启动期（前 7 天）：每日查电解质/血糖/血气；每 3 天查肝功/肾功
→ 稳定期：每周 2 次电解质 + 血糖；每周 1 次肝功/肾功/血脂
→ 红线监测：再喂养综合征（前 1-7 天补磷钾镁）/ 误吸（胃潴留阈值）/ CRBSI
→ 营养达标评估：每周体重 + 每月人血白蛋白 / 前白蛋白
⚠️ B (Boundary) — 不适用边界
以下情况请不要调用本技能，应使用其他 skill：
- ❌ 单纯口服营养补充（ONS） —— 不需要肠外肠内营养决策，参见普通膳食指导
- ❌ 健康人群膳食建议 —— 营养支持是为患者准备的，不适用于亚健康
- ❌ 儿童普通饮食指导 —— 不在营养支持范畴
- ❌ 肥胖症医学减重 —— 用专门的 obesity-mgmt skill
- ❌ 糖尿病饮食控制 —— 用专门的 diabetes-diet skill
- ❌ 运动员营养 —— 运动营养与临床营养支持是两套体系
- ❌ 消化道手术后 ONS 长期管理 —— 用 dietitian-routine skill
- ❌ 不涉及具体处方决策 —— 如医学科普、患者教育
触发本技能前请确认：
- ✅ 患者存在营养风险（NRS≥3 或临床判断需营养支持）
- ✅ 需要做出营养路径/配方/配伍/监护决策
- ✅ 你有完整的患者信息（体重、身高、年龄、疾病、肝肾功、电解质等）
📂 三、6 大内嵌模块（references/）
| 文件 | 模块名 | 何时调用 |
|---|---|---|
references/module-screen.md |
营养风险筛查与评估 | STEP 1，入院 24h 内 |
references/module-route-choice.md |
路径选择 EN vs PN | STEP 2，开医嘱前 |
references/module-formula.md |
配方计算 + DRIs 速查 | STEP 3，计算能量/蛋白/电解质 |
references/module-compatibility.md |
配伍与稳定性 | STEP 4，审方时 |
references/module-monitoring.md |
监护与并发症 | STEP 5，启动后全程 |
references/module-disease.md |
七种疾病 + 四类特殊人群 | 任何时候，针对特定患者 |
references/dris-quick-ref.md |
DRIs 速查表 | STEP 3 中查微量元素/维生素 RNI |
🔗 四、相关 Skills 链接
pharmacist-workbench-hub：药学服务智能体工作台中枢（本技能可作为其"营养支持"模块嵌入）pharmacy-agent-builder：药学智能体军工厂（可用本技能作为"营养方向"模板）dual-track-retrieval：双轨文献检索弹药库（需要查 PN 配伍最新指南时调用）药学文献检索-PubMed：PubMed 检索（查 ESPEN/ASPEN 最新营养指南时调用）知网文献检索式-CNKI：知网检索（查中文营养支持文献时调用）
📋 五、质量自查清单（构造本技能时的红线）
构造本主技能 + 6 大模块时，已遵守：
- ✅ description 明确 trigger 条件（包含 8 个适用场景 + 8 个不适用边界）
- ✅ 6 大模块覆盖完整的"风险评估 → 路径选择 → 配方计算 → 配伍审查 → 监护 → 疾病策略"决策链
- ✅ 引用教材 PDF 原文页码（可追溯审计）
- ✅ 所有数字（kcal/kg、g/kg、mmol/L）严格按教材附录 5 DRIs 与正文
- ✅ 模块化结构便于嵌入 A026 速康智营与 A024 工作台
- ✅ 与现有 pharmacist-workbench-hub（药学服务 9 大领域）天然对接
- ✅ 提供 ESPRESSO（5 步 SOP）让药师照着做
